免氣腹單孔腹腔鏡在普外科疾病治療中的應用

李雙齊

（齊齊哈爾醫學院第五附屬醫院大慶龍南醫院普外科，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

腹腔鏡技術的快速發展，推動了外科手術向更加微創和更加美容的方向發展，利用人體的天然瘢痕—臍作為入路的經臍單孔腹腔鏡技術，便于隱藏手術瘢痕，結合免氣腹腹腔鏡技術，使更多不耐受氣腹患者能夠應用腹腔鏡微創技術，術后腹壁不留手術瘢痕、疼痛輕、恢復速度更快。我們自2011年1月至2011年11月開展免氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術15例，開展免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術3例。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月至2011年8月，18例行膽囊切除術的患者入候選病例。5例行闌尾切除術患者入候選病例。入選條件：①膽囊結石伴有慢性膽囊炎，或急性膽囊炎發病時間＜3d，腹膜炎體征較輕者，膽囊息肉無急性膽囊炎發作者；②慢性闌尾炎，急性闌尾炎發病時間短，腹膜炎體征較輕者。③45歲以下，無嚴重內科疾病，可耐受全麻手術者；④自愿接受免氣腹單孔腹腔鏡術手術者。共完成18例，其中男7例，女11例；16～38歲，平均21歲。膽囊息肉5例，膽囊結石10例。慢性闌尾炎1例，急性闌尾炎2例。

1.2 手術方法

1.2.1 免氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術手術方法

全麻成功后于臍下緣做1.5cm弧形切口，穿刺10mm Trocar，置入腹腔鏡。取兩根直徑1mm鋼針分別經臍右上、右側肋緣上皮下穿刺向上牽引懸吊，并固定于機械臂。根據腹腔內所需空間大小調節高度，患者取仰臥位，頭高30°左傾15°術者位于患者左側，置入腹腔鏡，觀察膽囊與周圍粘連情況及膽囊三角解剖關系。決定行單孔LC后，助手位于患者右側扶鏡。在臍輪下緣弧形切開皮膚長約1.5cm，于切口中間插入5 mm 軟質Trocar，置入腹腔鏡，于切口左側置入5mm軟質Trocar；右側置人2mm彈簧抓鉗，夾持膽囊。采用超聲刀從后三角人路，探察肝總管、膽總管位置。解剖出膽囊管和膽囊動脈，聚合物夾鉗夾及鈦夾鉗夾膽囊管，超生道燒灼膽囊動脈，游離并切除膽囊，探察手術器械進出路徑有無腹腔臟器損傷，而后自臍孔取出膽囊，采用可吸收線縫切口。

1.2.2 免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術手術方法

全麻成功后取兩根直徑1 mm鋼針分別經臍右上、右側肋緣上皮下穿刺向上牽引懸吊，并固定于機械臂。根據腹腔內所需空間大小調節高度。臍孔下緣做一1.5cm弧形切口，將1.5cm穿刺套管捆扎無菌手套的腕部置入腹腔，于大拇、中指指套頂端切開并置入穿刺套管。置患者于頭低腳高30°、左側斜臥位25°，先探察闌尾、末段回腸有無憩室，有無升結腸腫瘤及潰瘍性結腸炎、腸結核、腸傷寒等炎性疾病，確定闌尾炎后。超聲刀燒灼、切斷闌尾系膜，距闌尾根部0.3 cm、1.0 cm用聚合物夾鉗夾及鈦夾鉗夾闌尾，闌尾置入標本袋，于鈦夾下端剪斷闌尾并裝入袋內，用超聲刀燒灼闌尾殘端黏膜。鹽水紗布擦式腹腔及盆腔滲出液，取出標本，皮下整形可吸收線縫合臍部切口恢復其形態。

2 結 果

2.1 免氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術

3例膽囊切除患者，由于膽囊與周圍組織粘連較重、膽囊三角顯露及解剖困難。更改術式應用三孔腹腔鏡技術行膽囊切除術；15例試行免氣腹單孔LC，均獲得成功； 免氣腹單孔LC手術時間30～90min，平均55min。其中前7例平均手術時間80min，后8例平均40min。術中出血5～20mL，平均12mL。所有患者均于術后6h開始適當床旁活動，進流食。2例術后12h內因切口疼痛，肌肉注射止痛藥物一次。所有例患者均3d出院。1例患者于術后一h出現切口少量出血，給于切口壓沙袋6h后止血，切口均無感染。所有患者均于術后7d復診。切口愈合良好，無腹痛。術后3個月隨訪，瘢痕愈合良好，臍形規整者14例；1例患者瘢痕較大突出臍部，補充病史，該患既往創口愈合較差，考慮瘢痕體質可能。

2.2 免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術

2例由于費用問題手術前決定行開腹闌尾切除術；3例試行免氣腹單孔腹腔鏡，均獲得成功；手術時間30～40min，平均33min。術中出血5～10mL。患者均于術后6h開始下床活動及進食。3例均未用止痛藥物。所有例患者3d出院。切口無感染。于術后14d復診。切口愈合良好、無腹痛。術后3個月隨訪，瘢痕愈合良好，臍形規整。

3 討 論

三孔法腹腔鏡膽囊切除術是現在國內應用最多，也是現今常規的腹腔鏡膽囊切除術。Navarra等[1]于1997年最早報道了，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。近年來，在更理想的經自然腔道內鏡手術難以真正應用于臨床的情況，單孔腹腔鏡技術被認為是最接近于經自然腔道內鏡手術效果的手術。經臍單孔腹腔鏡技術，腹腔鏡與器械通過臍部唯一切口進行手術操作，既減少創口又使創口瘢痕隱藏于臍部。很多醫師使用經腹壁牽引懸吊法，即達到免氣腹得效果，同時也能夠更好的顯露膽囊區，確保手術操作安全[1-5]。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，膽囊切除的操作方法與三孔法腹腔鏡膽囊切除術基本類似。但單孔腹腔鏡技術存在相當的局限性，中轉三孔法腹腔鏡膽囊切除術的概率可高達52%[2]。首先，通道過于狹小，腹腔鏡及器械集中通過狹小的僅有1.5cm臍部切口，在體內手術器械相互干擾，使得手術進行困難。器械通過一個通道，使得手術操作失去了相互牽拉的三角關系，顯露解剖更困難；其次，腹腔鏡與操作器械通過一個孔道進入腹腔，幾乎成平行關系，術者對距離和深度判斷困難。與常規三孔法腹腔鏡技術相比，經臍單孔腹腔鏡技術難度增加。

經臍單孔腹腔鏡手術中應注意以下幾個方面，首先，確定腹腔鏡與手術操作器械之間適合位置后，盡可能避免頻繁變換手術野；其次，應用可彎曲分離鉗進行膽囊三角的解剖。免氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術前7例平均手術時間80min，后8例平均40min已接近三孔法腹腔鏡膽囊切除術的手術時間。

進行經臍單孔腹腔鏡手術前對患者人群進行適當選擇。臍下緣做1.5cm弧形切口，穿刺10mm Trocar，置入腹腔鏡。觀察膽囊與周圍粘連情況及膽囊三角解剖關系，對手術難度做出評估，決定是否行經臍單孔腹腔鏡手術。Edwards等[4]認為，經臍單孔腹腔鏡手術雖可行，但安全性不如多孔腹腔鏡手術。Edwards等報道的76例患者中，3例術后發生膽漏而。多孔腹腔鏡手術很少發生切口皮下出血、切口感染等切口并發癥，而經臍單孔腹腔鏡手術切口并發癥發生可達20%[5]。

經臍單孔腹腔鏡手術，最突出的優勢是隱藏了手術瘢痕，將瘢痕隱藏于臍皺襞，達到了腹部無瘢痕的美容效果。18例患者對手術的美容效果都表示滿意。迄今尚無臍部瘢痕的具體觀察指標或與常規LC對比的報道。Robes等[6]使用臍下緣2cm縱切口行經臍單孔腹腔鏡手術，斑痕也能得到“滿意的隱藏”。

氣腹腹腔鏡手術對受術者幾點影響：①CO2氣腹對呼吸系統功能的影響。肺順應性降低，潮氣量減少，同時易產生高碳酸血癥和CO2潴留。②CO2氣腹對循環系統功能的影響。主要表現為心輸出量、心率、動脈血壓等指標的變化，嚴重可引起心臟驟停。③CO2氣腹易發生皮下氣腫。④CO2氣腹對肝臟代謝的影響。CO2氣腹引起的高碳酸血癥亦可以引起腸系膜血管收縮，使肝血流量減少。免氣的腹腔鏡可以充分避免以上弊端。但是免氣腹腹腔鏡技術，使得手術操作空間減小增加手術難度。

免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術，病例數較少的大部分因素在手術費用上。免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術較之傳統的開腹闌尾切除術，費用多處5000元左右。三例接受治療的患者均為年輕女性。由此考慮，美觀是應用免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術的第一重要因素。

免氣腹單孔腹腔鏡手術在世界上逐漸受到歡迎。這種技術具有腹腔鏡手術已知的所有優點，在腹壁上幾乎不留下瘢痕，疼痛更小、恢復更快。經過學習曲線，有經驗的腹腔鏡手術的外科醫師可以短時間內很好地學習掌握該技術。

更加微創和更加美容的幾乎是所有患者所希望的，免氣腹單孔腹腔鏡技術能使患者多一個“美麗”的選擇。

[1]Navarra G,Pozza E,Oechionorelli S,et a1.One-wound laparoscopic choleeysteetomy [J].Br J Surg,1997,84(5)：695.

[2]Erbella J Jr,Bunch GM.Single-incision laparoscopic choleeysteetomy：the fi rst 100 outpatients[J].Surg Endosc,2010,24(8)：1958-1961.

[3]Philipp SR,Miedema BW,Thaler K.Single-incision laparoscopic choleeysteetomy using conventional instruments：early experience in comparison with the gold standard[J].J Am Coil Surg,2009,209(5)：632-637.

[4]Edwards C,Bradshaw A,Ahearne P,et a1.Single-incision laparoscopic eholecysteetomy is feasible：initial experience with 80 cases[J].Surg Endosc,2010 Mar 3.

[5]Podolsky ER,Rottman SJ,Cureillo PG .2nd.Single port access(SPA) cholecystectomy：two year follow-up[J].JSLS,2009,13(5)：528-535.

[6]Roberts KE,Solomon D,Duffy AJ,et a1.Single-incision laparoscopic cholecystectomy：a surgeong initial experience with 56 consecutive cases and a review of the literature[J].J Gastrointest Surg,2010,14(3)：506-510.