蒿芩清膽湯在外感發熱中的應用

左明晏 許從蓮 楊 毅

（1.湖北省襄陽市中醫院，湖北 襄陽 441000；2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061）

外感發熱是臨床常見病證之一，發病急，變化快，若不及時治療，往往病情會急劇加重，甚或引發他疾，在中醫理論的指導下運用蒿芩清膽湯辨證加減治療，可使病邪速去，發熱速退。

1 理論依據

1.1 外感發熱理論外感發熱理論始于《內經》，至明清已漸趨完善。治療大法亦漸趨成熟，歷代醫家屢有鮮見。蒲輔周先生認為外感熱病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大便不行，以致升降不靈，諸竅閉滯。治法總應以透表宣膈，疏通里氣，而清小腸，不使熱邪內隱或郁閉為要。外感發熱，留表之寒熱之邪致病，以麻黃湯、桂枝湯、銀翹散、白虎湯之類常見，但臨證居內之濕、毒、痰之邪致病亦不少見，濕、毒、痰等為穢氣重濁之邪，易結中焦，化熱生毒致瘀，遏阻氣機，清氣不升。發熱之理，衛表虧虛，發熱惡寒，邪熱內灼，如灶添柴，熱勢更盛。辨證立法，方隨法出，采用蒿芩清膽湯辨證加入硝、黃之類，祛濕除毒化瘀，針鋒相對，邪走衛和。

1.2 外感熱病治療外感熱病的治療古有吳又可 “邪留于胃，故里氣結滯。里氣結，表氣因而不通，于是肌肉之邪不能即達于肌表，下后里氣一通，表氣亦順……然后脫然而愈”。重視清下導邪之法，現有董建華先生之“宣暢氣機，因勢利導”思想，提倡透營轉氣宜參以開達宣中導下之法。又如錢遠銘之“清解為主，參用六法”之思想，提出清法當與解、透、化、利、下、補結合而用。外感熱病之治，屢有先見，張錫純認為外感熱病的早期治療，若“徒執寒涼，只清不透，則邪無由出，氣機更加冰伏”，故其用藥多清透并舉，著意汗解，務求透邪外達?？v觀其說，細究其理，治法雖多，清下導邪，重中之重。清透結合，退邪之快，透法之用，實為精妙。蒿清溫膽湯之通、透、化、利眾法合用，芩、蒿相配，取其清下之意，已透促清，清透結合，珠聯璧合，攻無不克。外感發熱之治，蒿清溫膽湯辨證論治方中加用硝黃，既能泄無形之邪熱，又能除有形之穢滯，一舉數得，乃治本之道。

2 蒿芩清膽湯的臨床特點

蒿芩清膽湯，源于清代名醫俞根初《重訂通俗傷寒論》，組成有青蒿腦、淡竹茹、青子芩、碧玉散等。本方為治少陽膽熱偏重，兼有濕熱痰濁內阻之證。濕遏熱郁，阻于少陽膽與三焦，三焦之氣機不暢，膽中之相火乃熾，以致少陽樞機不利。方中青蒿苦寒芳香，清透少陽邪熱；黃芩苦寒，善清膽熱，并能燥濕，兩藥相合，既可內清少陽濕熱，又能透邪外出，共為君藥。竹茹善清膽胃之熱，化痰止嘔；枳殼下氣寬中，除痰消痞；半夏燥濕化痰，和胃降逆；陳皮理氣化痰，寬胸暢膈，四藥相伍，使熱清濕化痰除，共為臣藥。赤茯苓、碧玉散清熱利濕，導邪從小便而去，為佐使藥。綜合全方，可使膽熱清，痰濕化，氣機暢，胃氣和，諸癥均解。組方具有清、透相配，清下導邪為主的特點。本方初為治療少陽濕熱證的代表方，臨床應用以寒熱如瘧，寒輕熱重，胸脅脹疼，吐酸苦水，舌紅苔膩，脈弦滑數為辨證要點。臨床運用治療外感發熱，緊扣其辨證要點，辨證加減變化，若嘔多，加黃連、蘇葉清熱止嘔；濕重，加藿香、薏苡仁、白蔻仁以化濕濁；小便不利，加車前子、澤瀉、通草以利小便。臨床運用于難治性發熱，如流行性出血熱，本病屬中醫外感發熱之“冬溫”、“伏暑”范疇，是由漢坦病毒引起的自然疫源性傳染病，又稱腎病綜合征出血熱。臨床蒿芩清膽湯治療某些外感熱病，尤其是長期發熱不退、高熱等療效顯著。無論發熱是因病毒感染引起，還是細菌感染引起，均有良效?，F代藥理研究證明，蒿芩清膽湯在體外有明顯的抗菌、抗病毒作用，同時還有較強的抗內毒素作用。提示其治療發熱的作用機制可能是通過抑制病毒及殺滅細菌，抗內毒素有關。

3 病案舉例

患者徐某，男性，47歲，惡寒發熱9 d，寒輕熱重，下午熱甚，體溫39.5～41.5℃之間，伴有心煩喜嘔，口苦咽干，嘔逆黃色黏液，納差，全身乏力，大便干，小便短赤。頭痛、身痛，無流涕、噴嚏、咳嗽等癥。當地醫院治療無明顯好轉，時輕時重、反復發作，于2002年6月21日來筆者所在科室就診。癥見患者煩躁不安，顏面潮紅，全身皮膚灼熱，測體溫41.5℃，脈弦數而滑，舌質紅苔黃膩。西醫檢查血糞尿、胸片、B超、查找瘧原蟲均未見異常。辨證屬少陽濕熱證，治則清瀉膽熱、和胃降逆，方用蒿芩清膽湯加減：青蒿20 g，黃芩15 g，淡竹茹 15 g，姜半夏、生枳殼、廣陳皮各 10 g，赤茯苓 20 g，碧玉散（滑石 18 g，甘草 6 g，青黛 6 g）（包煎），梔子10 g，地骨皮15 g，淡竹葉6 g。2劑水煎早晚服。3 d后復診患者自述藥盡病退，已不惡寒高熱、嘔逆，要求再投藥方，以防復發。查體溫36.8℃，精神好轉，無煩躁，脈弦略數，舌質紅苔薄黃，上方去梔子、淡竹茹，3劑，水煎服，每日2次，而告痊愈，隨訪至今未復發。

4 體 會

外感發熱不僅病位在表、里、衛、氣、營、血，亦與少陽有密切關系。性質不但有陰、陽、虛、實，也有少陽邪熱郁結熾盛，痰濕之分。故在臨床治療中必須辨證施治，遵循《內經》“必伏其主，而先其因”之古訓，其病治而愈之。蒿芩清膽湯運用于主要用于濕阻發熱、濕熱發熱和熱毒發熱，清熱透邪與通利二便結合，從而達到互相促進，增強療效的目的。蒿芩清膽湯廣泛用于腹痛、嘔吐、咳嗽等外感發熱等病證，病位涉及上中下三焦，包括呼吸系統、消化系統、泌尿系統的發熱性疾病，療效明顯，不失為治療感染發熱的良方。