急性闌尾炎的中西醫(yī)結(jié)合治療芻議

肖欽運(yùn)

（山東省成武縣中醫(yī)院，山東 成武 274200）

急性闌尾炎是外科常見病，是最常見的急腹癥。隨著外科技術(shù)、麻醉、抗生素的應(yīng)用及護(hù)理等方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)患者能夠早期就醫(yī)、早期確診、早期手術(shù)，收到了良好的治療效果［1］。但對于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，患者不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者，可采用非手術(shù)療法進(jìn)行治療［1］。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，以補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素及中藥治療相結(jié)合，取得顯著療效。茲將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道共磋。

1 抗生素的選擇

抗生素的選擇主要是依據(jù)急性闌尾炎的病理特點(diǎn)和致病菌的性質(zhì)來決定。急性闌尾炎時(shí)闌尾管腔阻塞，細(xì)菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，造成闌尾缺血，最終造成梗阻和壞疽，其致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌［1］。因此治療急性闌尾炎應(yīng)選用抗革蘭陰性桿菌及抗厭氧菌的藥物，并聯(lián)合用藥，且應(yīng)有足夠的療程。具體用法：頭孢噻肟鈉每日6 g，分2次應(yīng)用，共2周；阿米卡星每日400～600 mg，分 2次應(yīng)用，1周后改為左氧氟沙星每日 400 mg，分2次應(yīng)用，共1周；替硝唑每日800 mg，分2次應(yīng)用，共2周。阿米卡星因其有腎毒性、耳毒性，故應(yīng)用1周即停藥。抗生素療程為2周，過短不足以殺滅致病菌，若療程過長，除藥物本身副作用外，細(xì)菌還易產(chǎn)生耐藥性，甚至?xí)鹁菏д{(diào)引發(fā)二重感染。

2 中藥的應(yīng)用

急性闌尾炎屬中醫(yī)學(xué)“腸癰”范疇，《金匱要略》對腸癰的辨證、鑒別及治療作了較為詳細(xì)的闡述，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》曰“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)癰膿，薏苡附子敗醬散主之”；“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血……大黃牡丹湯主之”，并告誡“脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也”。仲師對腸癰病程較長膿已成者用薏苡附子敗醬散排膿消腫、通陽散結(jié)、清熱解毒，對腸癰初期膿未成者“可下之”，用大黃牡丹湯瀉熱通腑、活血祛瘀、消腫排膿。腸癰顧名思義因其腸內(nèi)發(fā)生癰腫而得名，腑氣以通為用，以降為順，通則不痛，故腸癰初起下法當(dāng)為正治。然闌尾起于盲腸根部，附于盲腸結(jié)內(nèi)側(cè)壁，遠(yuǎn)端游離，形如蚯蚓，雖屬于大腸，但并無出口與外界相通，即使瀉下，其內(nèi)糟粕也不能排出體外，且腸癰初起多有惡心嘔吐、不欲飲食、腹脹或輕度腹瀉等消化道癥狀，下后上述消化道癥狀加重，造成患者服藥困難并加重脫水及電解質(zhì)紊亂，于病情不利，并非陽明腑實(shí)之腸梗阻下后大便得通，其危立除。因此，我們應(yīng)法古不拘古，尊師不泥師，除認(rèn)真學(xué)習(xí)深刻領(lǐng)會先師辨證精髓之外，還應(yīng)隨著時(shí)代的發(fā)展，在前人的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新。筆者方用大黃牡丹湯，經(jīng)過用量的變化和藥物加減，易下法為清熱解毒、活血祛瘀、消腫排膿為主。藥用：大黃 9 g（原方4兩），牡丹皮 9 g（原方 1兩），桃仁 9 g，冬瓜仁30 g，敗醬草30 g，連翹9 g，赤芍9 g。方中減大黃量，去芒硝，改變其瀉下的作用，只取大黃清熱瀉火、解毒及活血祛瘀的作用；增加牡丹皮的用量并加入赤芍，加強(qiáng)清熱、活血的作用；加入敗醬草、連翹增強(qiáng)清熱解毒的作用。惡心嘔吐嚴(yán)重者加陳皮9 g，砂仁6 g行氣和胃；腹痛嚴(yán)重者加金鈴子散、芍藥甘草湯行氣活血，緩急止痛；熱毒盛者加金銀花20 g，蒲公英20 g清熱解毒；闌尾化膿未潰或成闌尾周圍膿腫者，除加金銀花、蒲公英增強(qiáng)清熱解毒作用外，再加薏苡仁30 g，天花粉15 g，皂角刺9 g，穿山甲3 g（沖服）以消腫排膿。鞏固方為：大黃6 g，牡丹皮6 g，桃仁 6 g，冬瓜仁 15 g，敗醬草 15 g，薏苡仁 15 g，茯苓 9 g，陳皮 6 g。

3 關(guān)于療程

急性闌尾炎不能以腹痛消失作為治愈的標(biāo)準(zhǔn)，若過早停藥，遇食生冷、腹部受涼或奔波劇烈運(yùn)動(dòng)等原因，闌尾炎易再次發(fā)作。闌尾為管狀器官，彎曲細(xì)長，只有開口，遠(yuǎn)端為盲端，闌尾管腔易于阻塞，造成細(xì)菌繁殖，這就決定了藥物治療急性闌尾炎要有足夠的療程，以期徹底殺滅闌尾管腔內(nèi)的細(xì)菌，防止病情復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，抗生素應(yīng)以2周為1療程，液體量由每日2000 mL左右，隨著進(jìn)食量的增加可逐漸減少至1000 mL左右。中藥服上述基本方療程為2周，鞏固方療程為1～2周。

4 注意事項(xiàng)

4.1 病情觀察 隨時(shí)觀察病情變化，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法治療24～48 h，癥狀不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。有彌漫性腹膜炎征象者立應(yīng)接受手術(shù)治療。

4.2 休息調(diào)養(yǎng) 患病期間應(yīng)注意休息，薛立齋說：“腸癰因七情飲食所致……故患是者坐臥轉(zhuǎn)側(cè)，切宜徐緩，時(shí)少飲薄粥……靜養(yǎng)調(diào)理，庶可保全其生”。要做到不急走、不顛簸、不跳躍。

4.3 飲食宜忌 急性闌尾炎初起多伴有惡心嘔吐、不欲飲食、腹脹等消化道癥狀，在第1～3日應(yīng)禁食或少量流質(zhì)飲食，第4～10日由流質(zhì)逐步向半流質(zhì)、普食過渡，飲食宜低蛋白、低脂肪、易消化，禁食生冷油膩食物，勿飲酒。

4.4 預(yù)防復(fù)發(fā) 急性闌尾炎愈后，應(yīng)做到勿過度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)及飯后暴急奔走，勿進(jìn)生冷及過于油膩食物，勿暴飲暴食，勿飲冰涼啤酒，勿淋雨涉水，睡覺宜注意腹部保暖，注意調(diào)節(jié)情志，勿大悲大怒大驚。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：467，472.