甲狀腺乳頭狀癌95例外科治療分析

崔 華 速金華

1.云南省宣威市中醫醫院，云南 宣威 655400;2.云南省宣威市第一人民醫院，云南 宣威 655400

甲狀腺乳頭狀癌是一種最常見的甲狀腺疾病，臨床具有惡性程度低、頸淋巴結轉移率高等特點，合理的手術治療會取得良好的效果。

本文收集1995年5月至2009年11月手術治療甲狀腺癌l86例，其中乳頭狀腺癌95例，占51%，現分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組95例中，男62例，女33例，年齡17～68歲，腫瘤位于一側腺葉者67例，雙側腺葉者28例，原發腫瘤最大直徑8.5cm，最小2.5cm;屬腺內型65例，腺外型30例，伴有頸部淋巴結腫大者15例，聲音嘶啞者3例，呼吸困難者2例，吞咽不暢者2例。術前在外院已行腫瘤局部切除者7例。

1.2 手術方式 患側腺葉切除70例，患側腺葉加峽部切除21例，患側腺葉、峽部加對側腺葉次全切除4例。患側腺葉、峽部切除加患側頸部淋巴結清掃9例，患側腺葉、峽部切除加患側功能性頸部淋巴結清掃6例，患側腺葉、峽部及對側腺葉次全切除加患側頸部淋巴結清掃1例，患側腺葉、峽部及對側腺葉次全切除加患側功能性頸部淋巴結清掃1例。

2 結果

本組病例術后發生切口皮下積液7例，淋巴漏1例，無手術死亡;獲隨訪81例，隨訪最長時間15年，最短時間18個月，隨訪中發現12例腫瘤復發，9例出現頸淋巴結轉移，均再次手術治療，效果良好。

3 討論

3.1 甲狀腺切除范圍 甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺切除范圍目前有分歧，有人主張作全甲狀腺切除，有人主張作患側甲狀腺腺葉切除，也有人主張作患側甲狀腺腺葉、峽部及對側甲狀腺次全切除術。上述手術范圍各有利弊，主張作全甲狀腺切除的術者認為:甲狀腺雖分左右兩葉及峽部，但實際上無明確的解剖界限，而且癌腫有腺體內播散的可能，乳頭狀腺癌有多中心性的學說，殘留腺體內可能有病灶殘留，認為作全甲狀腺切除后的局部復發率低于其他任何手術方式，另外全甲狀腺切除后為以后可能出現的遠處轉移做好了核素治療的準備。但行全甲狀腺切除后造成了甲狀腺功能永久性低下，且損傷喉返神經及甲狀旁腺的機會明顯增多，遠處轉移能否應用Ⅰ131治療還要看其能否吸碘而定。主張作患側腺葉切除術或加上對側腺葉次全切除術者認為:此術式局部復發率及遠處轉移率與全甲狀腺切除無明顯差異，相反，術后并發癥明顯減少［1]。本文認為，保留部分甲狀腺對于年青患者尤為重要，即使以后殘留的甲狀腺內出現復發病灶也可再次手術切除，本組復發12例，經再次手術切除后效果良好，隨訪觀察無腫瘤復發及轉移。如果術中發現癌腫確已累及到對側腺葉，應果斷地行全甲狀腺切除術。

3.2 頸部淋巴結清掃的時間選擇 頸部淋巴結清掃分為治療性頸部淋巴結清掃術及預防性頸部淋巴結清掃術。治療性頸部淋巴結清掃術指術前經過檢查已觸及有頸淋巴結腫大且懷疑為淋巴結轉移，這種頸部淋巴結清掃應在原發病灶切除的同時行頸淋巴結清掃;預防性頸部淋巴結清掃術指術前及術中檢查未能觸及有頸淋巴結腫大而施行的頸淋部巴結清掃術;目前對預防性頸部淋巴結清掃術觀點也不一，多數學者不主張行預防性頸清術，本文認為應視癌腫局部情況而定，因為頸部觸診誤診率較高，部分已有淋巴結轉移的病例未被及時發現，本組行預防性頸部淋巴結清掃術8例，有3例轉移，說明對這部分病例行預防性頸部淋巴結清掃術是有一定意義的，如果等到可以觸及這些已發生轉移的淋巴結時再做頸部淋巴結清掃術，預后較差［2]。有統計表明預防性頸部淋巴結清掃術的遠期療效明顯優于治療性頸部淋巴結清掃術［3]。因此，是否行預防性頸部淋巴結清掃術應根據原發癌腫的局部侵犯程度來決定，如果癌腫屬包膜內型，臨床統計很少發生頸淋巴結轉移［4]，一般不需要進行淋巴結清除術，臨床密切隨訪，待發現頸淋巴結腫大并懷疑轉移時追加頸部淋巴結清掃術;如果癌腫屬侵出癌瘤包膜的腺內型及腺外型癌，有較多發生頸淋巴結轉移，對這部分病例在施行原發癌腫切除的同時可行頸淋巴結清掃術。

3.3 頸淋巴結清掃的術式選擇 頸淋巴結清掃術分傳統性頸淋巴結清掃術及功能性頸淋巴結清掃術。傳統性頸淋巴結清掃術創傷大，并發癥多，術后可出現頸部軟組織缺損、鎖骨頭外翻、肩下垂畸形、臉部浮腫等后遺癥;功能性頸清術由Bocca在1967年提出，此術式尤其適合于分化型甲狀腺癌的頸淋巴結清掃術，在徹底清掃頸部脂肪、淋巴結的同時保留了頸部重要的結構，如頸內靜脈、胸鎖乳突肌、副神經等，目前在臨床上廣泛應用。至于選擇何種頸部淋巴結清掃方式主要取決于原發癌腫及轉移的淋巴結對周圍組織及器官的侵犯程度，既要保證手術的徹底性，又要兼顧到美容及功能。本組病例行功能性頸部淋巴結清掃8例，傳統性頸部淋巴結清掃17例，目前我們以功能性頸部淋巴結清掃為主，切口通常用“L”形，縱切口在斜方肌前緣，起自乳突，橫切口在鎖骨上3cm并與縱切口下端相連，胸鎖乳突肌可以近胸鎖骨予以橫斷并向上游離翻起，充分暴露術野，如果轉移的頸淋巴結已侵犯至包膜外累及到了頸內靜脈及胸鎖乳突肌，為了保證手術的徹底性，應將此血管及肌肉切除，但副神經應盡量保留。

3.4 術中注意事項 ①術中清除頸內靜脈周圍淋巴結時宜銳性分離，頸內靜脈外側一般很少有血管分支，乳頭狀腺癌轉移的淋巴結大多有包膜，分離并不困難，但要避免過度牽拉頸內靜脈致局部或下端撕裂出血，一旦出血應立即局部壓迫并用無損傷血管縫針予以縫合止血，以免空氣栓塞。若頸內靜脈確已被侵犯，應予以切除，但應盡量保留一側頸內靜脈以保證顱內靜脈回流，頸內靜脈外下方左側有胸導管、右側有淋巴管通過，在清除這些部位的淋巴結時宜結扎，以防形成淋巴漏。我們對部分病例在淋巴結清除后創面局部點滴生物蛋白膠予以封閉，這對預防淋巴漏起到了一定的效果。②當癌腫較大，尤其是位于甲狀腺背面時要考慮到癌腫有侵犯食管的可能，術前要作食管造影并留置胃管提供術中定位。術中分離腫瘤背面時要避免食管被牽出損傷的可能，若癌腫已侵犯食管，可聯合行食管局部切除吻合術。本組2例術后恢復良好。③術中在清除頸部淋巴結時要避免將交感神經節誤認為淋巴結而予以切除。

［1]湯釗猷.現代腫瘤學［M].第1版.上海:上海醫科大學出版社，1993.823-829.

［2]李樹玲.甲狀腺乳頭狀腺癌551例外科治療遠期療效觀察［J].中國腫瘤臨床，1992，19(5):5～11.

［3]徐本義，張艷，高明.甲狀腺乳頭狀腺癌頸淋巴結處理方式與預后的相關性探討［J].中國普通外科雜志，l999，8(5):348-350.

［4]李樹玲，李樹良，葛正津，等.甲狀腺乳頭狀腺癌的外科治療［J].腫瘤臨床，1984，11(2):70-75.