腹腔鏡膽囊切除術的常見并發癥與防治

楊 棟

山西焦煤集團西山煤電職工總醫院普外科，山西 太原 030053

腹腔鏡膽囊切除術 (LC)具有創傷小、疼痛輕、恢復快的特點，易被患者和醫生接受，目前我國LC技術水平已經成熟，腹腔鏡膽囊切除已成為微創外科手術的重要內容。但是，LC也存在多種并發癥，包括高碳酸血癥、氣體栓塞、食管裂孔疝等腹腔鏡固有的并發癥和出血、膽汁漏、膽管損傷、膽總管殘余結石等類似傳統開腹膽囊切除術的并發癥［1-2]，在基層醫院尤為嚴重。本文對LC常見并發癥及防治作粗淺探討。

1 臨床資料

我院2001年5月至20011年5月共對1254例患者行LC，年齡25～70歲，平均年齡43歲。16例患者術后出現膽汁漏、膽管損傷，其中膽總管橫斷5例，膽囊管殘端鈦夾脫落2例。10例患者術中出血而中轉開腹。2例患者腸管損傷。無死亡病例。

2 討論

2.1 腹腔鏡膽囊切除術的常見并發癥與防治

LC并發膽汁漏及膽管損傷的原因很多，主要包括以下方面［3-4]:①膽囊管斷端漏，如殘端夾閉不全，殘端鈦夾松脫，殘端遺漏未施夾，殘端鈦夾施夾太緊導致切割鈦夾脫落等。②膽囊管近端管壁損傷。膽囊管后壁被縱向劈開游離，施夾時漏夾一部分管腔;膽囊管近端孔狀損傷，所施鈦夾位于損傷遠端;膽囊管較短或膽囊三角組織致密，膽囊管、肝總管結合部損傷。③高頻電刀及電凝使用不當致熱力損傷。④將膽總管誤認為膽囊管。⑤膽道解剖變異，如膽囊管入右肝管或左肝管，膽囊管在不同的部位水平匯合向膽總管，極短型膽囊管以及極細型的膽囊管等。⑥術中過度牽拉膽囊管 。⑦特殊的膽囊病理解剖，如Mirizzi綜合征。⑧副肝管或迷走膽管損傷術中未發現。膽管損傷的處理［5-6]:應根據膽管損傷的部位、嚴重程度及發現時間采取不同的手術方式修復:①術中發現膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉開腹行膽管修補、對端吻合，放置長臂“T”型管作內支撐引流可獲得滿意效果。如損傷范圍過大，應選擇肝管空腸Roux-y吻合術。②膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數日后才發現，應先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數月再行膽管-空腸Roux-y吻合術。③后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據ERC(逆行胰膽管造影)或PTC(經皮肝膽管造影)檢查結果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經內窺鏡乳頭切開置擴張支撐導管或經PTC留置擴張支撐導管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux-y吻合術。膽漏的預防和處理:①對于膽囊管粗且腫大者可用Reoder圈套扣結扎。②術中如發現膽囊床有異常膽管走行應上鈦夾后切斷，并留置腹腔引流管。③輕度膽囊管殘端漏可做經內窺鏡行鼻膽引流 (ENBD)，發生腹膜炎時應及時開腹引流。

2.2 術中出血的原因 多見于膽囊動脈后支撕脫出血、網膜和系膜血管出血 (由于分離粘連所致)，肝包膜撕脫出血、肝床出血等。

術中出血的預防和處理:牽拉解剖膽囊管、膽囊動脈時宜輕柔，對緊密或有血管的粘連，應用露短頭的電刀仔細銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。術中出血一般用電凝或膠原性物質多能止血，若仍無效應轉開腹手術，本院1254例LC手術未發生大血管損傷。

2.3 腸管損傷的原因 多發生在造氣腹和分離炎性粘連時。

腸管損傷的預防和處理:①造氣腹通常應采用密閉式，使用氣腹針操作時先將腹壁提起再穿刺。對曾經施行過腹部手術的患者應采用開放式。②分離炎性較厚、緊密的粘連時，多應設想有腸管，分離時必須在直視下進行，一旦發生腸管損傷，立即轉開腹手術。

3 總結

腹腔鏡膽囊切除術在中國開展至今，已成為一門比較成熟的技術。早期開展時并發癥高于傳統手術，但經過多年的應用普及與提高，并發癥大為降低。降低LC并發癥關鍵在于提高手術醫師對腹腔鏡的認識與操作熟練程度，同時嚴格的術前檢查和規范的手術程序可大大減少腹腔鏡膽囊切除術的并發癥。另外，筆者認為術后留置引流非常重要，LC術后定期觀察腹腔引流物色澤、性質、記錄引流量，對于及早發現術后膽囊動脈出血、膽管損傷等并發癥具有重大意義。

［1]黃志強.醫源性膽管損傷:老問題，新意義［J].中國實用外科雜志，1999，19(8):7-9.

［2]黃曉強，馮玉泉，黃志強.LC的并發癥 (附39238例分析)［J].中華外科雜志，1997，35:653-655.

［3]梁久銀，徐義仁，王敬民，等.腹腔鏡手術2106例臨床分析［J].中國微創外科雜志，2002，2(1):24-26.

［4]姜世濤，王敬民.LC后膽汁漏的臨床分析［J].腹腔鏡外科雜志，2003，8(1):16-18.

［5]Memahan AT，Fullarton G，Baxter TN，et al.Bile duct injury and bile leak age in laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg，1995，82:307-313.

［6]Soper NJ，Flye MW，Brunt LM，et al.Diagnosis and management of biliary compl ication of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg，1993，165.