鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

周永頂 吳衛源

廣東省江門市五邑中醫院創傷骨科，廣東 江門 529000

股骨粗隆間骨折多見于老年人，由于骨質疏松，粉碎及不穩定型骨折的發生率較高，保守治療常出現髖內翻畸形和下肢外旋畸形，且多數老年人合并內科疾病，非手術治療患者存在臥床時間長、并發癥多、病死率高等不利因素，故而近年來大多數學者主張手術治療［1]。對于股骨粗隆間骨折的手術治療，內固定方式有DHS、PFN、Gamma釘及股骨近端解剖鋼板。我院近3年對老年股骨粗隆間骨折患者采用股骨近端解剖鎖定鋼板內固定的手術方式治療，現報告如下。

1 臨床資料

本組36例，男14例，女22例，年齡56～82歲，平均67.4歲，左側21例，右側15例。受傷原因:不慎摔傷29例，交通事故傷5例，高處墜落2例，均為閉合性損傷。按AO標準分型［2]:A1(1)型5例，A1(2) 型3例，A1(3)型2例;A2(1)型12例，A2(2)型8例，A2(3)型3例;A3(1)型2例，A3(2)型無，A3(3)型1例。伴有高血壓、冠心病17例，慢性阻塞性肺炎4例，糖尿病6例，腦血管疾病后遺癥3例。入院后對患者行全面、詳細的體格檢查，并予以患肢皮套牽引。對患有內科系統疾病者，請相關科室及麻醉科會診、治療。待全身情況穩定，綜合評估能耐受手術后行股骨近端解剖鎖定鋼板內固定手術治療。

2 手術方法

采用硬膜外麻或全麻方式，患者取仰臥位，取患肢髖關節外側經大粗隆頂部向下延伸約6cm，然后根據手術需要再沿股骨干外側向下延伸，切開皮下組織，深筋膜，從股外側肌和股中間肌間隙進入，暴露骨折端，根據術前X光片情況，先行牽引手法復位，C臂X線透視位置滿意后，將長度合適的股骨近端解剖鋼板置于股骨外側，先在接骨板的近端用鉆頭導向器向股骨頸鉆入3枚克氏針，C型臂X線透視確定克氏針位置合適后，按克氏針引導方向向股骨頸中擰入3枚鎖定螺釘，取下克氏針，再次C型臂X線透視檢查鏍釘的位置及頸干角及前傾角恢復的情況，其中螺釘距股骨頭軟骨面0.5～1.0cm，根據骨折的情況，在接骨板遠端選用鎖定螺釘或皮質骨螺釘加強固定。骨折塊復位不理想，可用拉力螺釘來復位固定。被動活動患肢，直視檢查骨折復位滿意，固定牢靠后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流管接負壓引流，逐層縫合切口。

3 術后處理

觀察患者生命體征，常規應用抗生素及低分子肝素鈣，預防感染及血栓形成，同時治療合并有的內科疾病。術后引流量少于50ml時拔管，24h后可半臥位，指導患者行踝關節及股四頭肌主動收縮功能鍛煉，3～5d后開始于床上行無重力下膝、髖關節功能鍛煉，術后2周傷口拆線，2周后扶雙拐患肢不負重活動。出院后3個月內每月復查X線片決定是否逐漸負重活動，何時棄拐。

4 觀察指標

對手術時間、術中出血量、術中術后并發癥、住院時間、骨折愈合時間和髖關節功能恢復情況進行記錄分析。根據患者復診或者電話隨訪記錄患者疼痛程度，生活能力，行走能力，關節畸形以及活動能力，參照Harris髖關節功能評分標準［3]計算優良率。

5 結果

患者隨訪時間12～18個月，無死亡病例，平均14.8個月。手術時間平均 (56±13)min、術中出血量平均(250±120)ml、住院時間平均 (3±0.5)周、患肢負重時間平均 (6±1)周、骨折愈合時間平均 (14±2)周。術中及術后未出現并發癥，參照Harris髖關節功能評分標準計算優良率為89.6%。

6 討論

股骨粗隆間骨折是常見的髖部損傷，保守治療需要長時間臥床，易導致并發癥的發生，甚至危及生命。所以采用穩定牢靠的內固定方式至關重要，目前股骨粗隆間骨折可采用的固定方式包括有DHS、PFN、Gamma釘及股骨近端解剖鋼板。

DHS由于具有動力化特征，可產生骨折端滑動加壓作用，有助于骨折愈合，但對大粗隆外側皮質的完整性要求相對較高，在不穩定型骨折中內置物上應力增加，螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發癥發生率高。Gamma釘對粗隆部碎塊難以固定，且手術時間長，創傷大，對技術操作要求高;在不穩定型骨折、肥胖或股骨上段有過度彎曲畸形的病人中，置釘時常發生股骨粗隆間進釘點再骨折或股骨干骨折。PFN存在很多并發癥如脂肪栓塞、骨質劈裂、術中螺釘穿出股骨頸、拉力螺釘切割股骨頸、術后螺釘退出、股骨干骨折、主釘松動、股骨頭壞死等［4]，對于骨質疏松患者則表現更為明顯。

解剖型鎖定鋼板與股骨近端匹配，在手術操作過程中能夠更好的與骨面貼覆，或者利用其解剖外形復位骨折，次損傷。減少對軟組織的反復損傷，解剖型鎖定鋼板不必剝離骨膜，保護了骨折周圍軟組織的血供，有利于骨折愈合。其近端的有角度鎖定螺孔能夠在鋼板貼覆后，令擰人的鎖定螺釘自成角度，滿足頸干角及力矩的解剖要求，減少術后髖內翻畸形的發生。鏍釘與接骨板鎖定形成的一個整體，具有很強的幾何整體穩定性，可提供高強度穩定的內固定，較少出現螺釘松動或穿出股骨頭。而且螺釘鎖扣于鋼板上，抗拔力強，特別適用于不穩定型骨折合并骨質疏松的患者。

本手術方式符合生物力學原理，具有操作簡單、創傷小、固定牢靠、并發癥少的優點，是治療股骨粗隆間骨折的有效方法，值得推廣應用。

［1]劉海春，陳允震，楊子來，等.股骨粗隆間粉碎性骨折不同內固定療效分析.中國骨與關節損傷雜志，2005:20(1):18.

［2]邱貴慶，費起禮，等.骨科疼病的分類與分型標準［M].第一版.北京:人民衛生出版社.2009;40.

［3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737-755.

［4]Jiang LS，Shen L，Dai LY.Intramedullary fixation of subtrochanteric fractures with long proximal femoral nail or long gamma nail:technical notes and preliminary results.Ann Acad Med Singapore，2007，36(10):821-826.