額葉腦挫裂傷的診治體會

楊國強

山西焦煤集團西山總醫院，山西 太原 030053

腦挫裂傷是臨床上常見的顱腦損傷，其損傷機制復雜，其中以枕部著力對沖性額葉腦挫裂傷較為常見［1]。因早期的腦內血腫不大，臨床癥狀較輕，常表現為精神癥狀或者較輕的意識障礙，較易在臨床工作中被忽視。但這種病情在治療中變化大，進展迅速，常發展為腦疝，來不及手術而危及生命，我們應加以重視。我院自2010年10月至2011年10月共收治該類病人34例，現將臨床資料總結后，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共34例，其中男性28例，女性6例，年齡5歲～82歲，平均年齡48.7歲。

1.2 損傷原因 車禍傷13例，墜落傷9例，擊傷 (砸傷)6例，摔傷6例。

1.3 臨床表現 主要表現為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、發熱、意識障礙及精神癥狀。其中傷后原發性昏迷7例，傷后繼發性昏迷3例，肢體偏癱者4例，神志呈譫妄狀態者6例。入院時根據GCS評分，3～5分3例，6～8分6例，9～12分11例，13～15分14例。

1.4 輔助檢查 所有患者入院時均行頭顱CT檢查，確診為額葉腦挫裂傷者33例，經MRI明確為腦挫裂傷者1例，其中伴有蛛網膜下腔出血者18例，伴有硬膜下血腫9例，伴有硬膜外血腫6例，伴有枕骨骨折者11例。傷后6～8小時內復查頭顱CT，遲發性顱內出血3例，顱內血腫擴大6例，腦挫裂傷水腫區明顯增大者2例。

1.5 治療方法 本組資料中入院后3小時內5例患者意識障礙重，CT示兩側腦室前角受壓明顯，行急診手術治療，3～24小時內手術者12例，24小時后手術者4例，其余為保守治療。手術采用常規冠狀開顱，單側或者雙側去骨瓣減壓，清除血腫及壞死組織等。術后及未手術患者的治療采取吸氧，保持呼吸道通暢，冬眠低溫、止血、抗炎、脫水降顱壓，使用腦保護劑，保護胃粘膜等對癥治療。治療中嚴密觀察患者瞳孔，脈搏等生命體征變化并及時動態復查頭顱CT。

2 結果

本組患者經半年隨訪，按照格拉斯哥預后評分分級標準 (GOS)，恢復良好21例，中殘5例，重殘3例，植物狀態3例，死亡2例。

3 討論

額葉腦挫裂傷是顱腦損傷中常見的一種損傷，多是對沖傷，額葉所處的位置特殊，前顱窩底凸凹不平，雞冠、前床突、鞍背嗅溝等骨性隆起十分銳利，外傷時由于腦組織的移位與其撞擊而容易受傷;前顱窩、中顱窩、后顱窩、枕骨大孔在解剖上呈梯次排列，而額葉位于前顱窩，其挫裂傷、腦水腫形成的壓力極易沿斜坡下壓致枕骨大孔疝;額葉的后下部毗鄰下丘腦及腦干，內側受大腦鐮、后外側受顱骨內側壁的束縛，壓力較易通過小腦幕切跡縱向傳導至下丘腦及腦干，此縱向力可直接導致小腦扁桃體及延髓疝入枕骨大孔，導致呼吸驟停［2]，所以臨床上易形成病情發展似緩而急［3]，并且預后差的特點。

筆者認為，額葉腦挫裂傷一經確診，就應對該病情惡化的可能提高警惕，臨床上以“臨床重型”看待［4]，采取積極的治療方案，并做好與患者家屬的溝通，交代額葉腦挫裂傷的突然性和危險性，避免貽誤手術時機及造成患者家屬的不理解。額葉腦挫裂傷目前尚無統一手術指征，不可完全根據患者腦血腫的大小和中線偏移程度來決定。患者入院后密切觀察意識、瞳孔、脈搏等生命體征，并且動態CT復查，如有意識障礙逐漸加重，血壓升高，瞳孔變化，呼吸脈搏加快，肌張力升高等變化，應考慮到腦疝形成的可能，結合動態復查頭顱CT，確定手術時機。手術開顱應盡量靠近顱底及額極，充分清除血腫和壞死腦組織，避免對大腦正常腦組織的再損傷。部分患者清除壞死腦組織和血腫后，止血徹底，腦壓降低明顯，還可進行骨瓣還納。術后脫水藥物常用甘露醇125ml靜點，每6或8小時一次，脫水藥物停用時應逐漸減量至停藥，不可過快停藥。其次，采用中西藥結合進行腦保護和促醒治療，以及腦脊液置換和高壓氧等治療，均有良好的效果。

總之，額葉腦挫裂傷作為腦部功能區的“啞區”，臨床癥狀輕微，但是病情變化大，預后差，我們應在治療上高度警惕，嚴密觀察生命體征，動態復查CT，詳細了解腦水腫的情況，放寬手術指證，做好術前準備，一旦病情惡化，果斷手術，以免給患者治療造成不可估量的后果。

［1]汪文國，陳斌，聶勁林，等.對稱性腦挫裂傷的診斷及治療 (附68例分析)［J].中國臨床神經外科雜志，2004，9(5):219-220.

［2]王忠誠.王忠誠神經外科學［M].湖北科學技術出版社，1998:5-6.

［3]袁從華，惠小波.額葉腦挫裂傷手術治療48例分析［J].創傷外科雜志，2004，6(2):131.

［4]楊志明，李金恒，尹港峰，等.額葉內側面損傷救治體會［J].中華神經外科雜志，2005，21(6):337.