重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理對策

蔡顯槿

貴州省遵義縣人民醫(yī)院，貴州遵義563100

重型顱腦損傷患者，病情危重，并發(fā)癥多，肺部感染是常見的并發(fā)癥之一［1］。重型顱腦損傷病人均有不同程度的意識障礙，呼吸道分泌物不能自主排除，嘔吐或返流物易逆流入呼吸道，引起呼吸道感染。氣管插管、氣管切開、吸痰等侵入性操作，增加了肺部感染的幾率。因此，做好肺部感染防治是顱腦損傷護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。我科于2009年1月至20012年2月共收治重型顱腦損傷178例，其中52例并發(fā)肺部感染，發(fā)生率29.05%。現(xiàn)對重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的病因進(jìn)行分析，并提出針對性的護(hù)理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例，男45例，女33例;年齡9～83歲之間，均為外傷致顱腦損傷，于入院5～14天并發(fā)肺部感染。其中有8例病人患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病:慢性支氣管炎4例、原發(fā)性高血壓2例、冠心病2例。

1.2 診斷依據(jù) 本組均出現(xiàn)粘液性膿痰，CR攝片提示雙肺紋理增粗增多等肺部感染征象，其中3例雙側(cè)胸腔少量積液。178例均送檢痰細(xì)菌培養(yǎng)，陽性率為36.5%，革蘭氏陰性桿菌10種，主要有大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、哈夫尼菌等;革蘭氏陽性桿菌6種，主要有草綠色鏈球菌、人葡萄球菌、耳葡萄球菌等;另合并真菌感染8例，主要為白色念殊菌和熱帶念珠菌。

1.3 原因分析 誤吸14例;嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病11例;醫(yī)源性操作所致6例，其中無菌操作不嚴(yán)所致4例，霧化器儲水罐污染2例，未及時更換氣管切開處敷料2例;抗生素使用不合理7例，其中頻繁更換抗生素品種2例，未及時停用抗生素2例;制酸劑的應(yīng)用2例。

2 討論

2.1 原因分析

2.1.1 管理因素 頻繁更換抗生素品種和未及時停用抗生素致定植鼻咽部正常菌群減少，耐藥菌株易于繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌或真菌吸入呼吸道引起肺部感染;制酸劑的應(yīng)用使胃液酸度降低，有利于細(xì)菌繁殖;未定時翻身拍背或拍背排痰無效果，也是引起肺部感染的原因之一;空氣污染重，發(fā)生院內(nèi)感染的機會高。

2.1.2 醫(yī)源性操作因素 重型顱腦損傷后行氣管切開的患者吞咽、咳嗽反射減弱或消失，更易發(fā)生口咽部定植細(xì)菌下移導(dǎo)致肺部感染;氣管切開處皮膚及皮下組織損傷性滲出及水腫，有利于細(xì)菌的粘附、定植，致細(xì)菌沿管壁下移，引起肺部感染;另外，霧化器儲水罐未及時清潔消毒，儲水罐污染致帶菌的霧粒直接抵達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡而引起肺部感染;對氣管切開病人進(jìn)行更換切口敷料和吸痰時，無菌操作不嚴(yán)格或未及時更換敷料，也是引起肺部感染的重要原因。

2.1.3 病人本身因素 本組老年病人合并有慢性支氣管炎、原發(fā)性高血壓、冠心病，在治療過程中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使免疫功能受損，機體抵抗力低下，加之長期臥床，并且有不同程度的意識障礙，咳嗽反射和吞咽功能低下或消失，呼吸道分秘物不能排除，引起誤吸，導(dǎo)致肺部感染。

2.1.4 咽部細(xì)菌定植和誤吸 上咽部是呼吸道和消化道的共同開口之處，鼻腔滯留的分泌物常成為肺部感染的直接原因［3］?；杳曰颊咝袣夤芮虚_后經(jīng)鼻飼胃腸道營養(yǎng)過程中，胃液返流誤吸與肺炎有密切關(guān)系［4］。

2.2 護(hù)理對策

2.2.1 提高肺部感染的預(yù)防意識:及時采取相應(yīng)的呼吸道護(hù)理措施，對預(yù)防肺部并發(fā)癥極為重要。對有潛在肺部感染的病例，應(yīng)警惕發(fā)生吸入性肺炎。

2.2.2 加強病區(qū)管理 (1)保持病房內(nèi)適宜的溫濕度:對于脫水治療的患者，因全身及氣道粘膜也可出現(xiàn)脫水狀態(tài)，致開放氣道后分泌物更易發(fā)生干燥粘稠，故應(yīng)保持病房內(nèi)適宜的溫濕度。(2)定時室內(nèi)空氣消毒:可采用紫外線照射或醋酸消毒空氣，有效防止空氣污染導(dǎo)致的肺部感染。

2.2.3 氣管切開的護(hù)理 凡有氣管切開的指征者，均應(yīng)及早實施氣管切開，以改善呼吸功能，每天更換創(chuàng)口敷料，必要時做細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2.4 避免誤吸 傷后由于意識障礙，吞咽反應(yīng)遲鈍或消失，一般傷后3天即插胃管鼻飼，維持營養(yǎng)。鼻飼前進(jìn)行口腔護(hù)理并吸盡口咽腔內(nèi)滯留物，鼻飼后半小時內(nèi)禁忌氣道內(nèi)吸痰，防治誘發(fā)嘔吐及誤吸。當(dāng)意識、吞咽、咳嗽反射回復(fù)即可拔除鼻飼管，取半臥位經(jīng)口進(jìn)食;將患者側(cè)臥位或頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時清除口鼻咽腔內(nèi)的血痂、痰液及嘔吐物，保持呼吸道通暢。對于意識障礙并腦脊液漏病患，給予頭高側(cè)臥位，避免誤吸導(dǎo)致定植菌下移引起肺部感染。

2.2.5 密切觀察病情變化 定時檢測生命體征，了解血象結(jié)果，有助于對肺部的計劃護(hù)理。對出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸異常、血象增高者，為了預(yù)防和減輕肺部炎癥，均按上述要點進(jìn)行并發(fā)肺部感染的護(hù)理，同時做好降溫處理，提高氧氣吸入流量或呼吸機輔助治療。值得注意的是，老年患者反應(yīng)能力低下，肺部感染時生命體征可能無明顯異常改變，亦不可忽視肺部感染的預(yù)防與護(hù)理。

［1］王艷敏.ICU患者并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理對策.中國醫(yī)療前沿，2008，3(4):126.

［2］繆建平，菇衛(wèi)芳.重型顱腦損傷常見并發(fā)癥的監(jiān)測及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(7):536—538.

［3］邵振莉.PDCA循環(huán)管理降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率的臨床觀察［J］.中國實用護(hù)理雜志，2004，20(8A):6—7.

［4］彭華，梁素娟，周佳.氣管切開患者食物返流性肺炎原因分析及護(hù)理干預(yù)［J］.中國實用護(hù)理雜志，2005，21(4B):77.

［5］謝仙萍，綜述，石貞仙，審校等 人工呼吸器的臨床應(yīng)用及管理〔J〕，國外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊，2003;22(5):204—207.