后腹腔鏡切除無功能結核腎臨床療效分析

陳曉明

湖北省浠水縣人民醫院外科，湖北 浠水 438200

后腹腔鏡已廣泛應用于腎癌、腎盂癌、輸尿管上段腫瘤、腎結核和活體供腎切取等多種腎臟手術［1］。腎結核由于常伴有嚴重的腎周炎癥、腎周及腎門處廣泛粘連，操作困難，有結核播散危險，曾被認為是腹腔鏡手術的禁忌證。2009年10月－2011年12月，我們采用后腹腔鏡行無功能結核腎切除術23例，取得良好效果。現將結果報告如下，供同行們參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的腎結核患者23例，其中男性16例，女性7例，年齡22～71歲，平均42.5歲;左側21例，右側23例，雙側2例。所有患者術前通過B超CT或MRI、IVP及同位素腎圖明確診斷為單側腎結核，其中左側13例，右側10例，對側腎功能大致正常，無明顯膀胱攣縮。術前常規給予三聯抗結核治療3周至半年，術前無明顯活動性腎外結核病癥。

1.2 手術方法 全身麻醉，健側臥位，腰部墊高，于腋后線12肋下做1～2 cm縱行小切口，止血鉗鈍性分開各肌層及腰背筋膜，食指伸入腹膜后間隙，分離出一個較大的腔，插入自制氣囊擴張器，充氣600ml，3min后放出。示指探入已擴張的腹膜后間隙并在其引導下分別在腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2 cm處做皮膚小切口。三切口各置入10 mm套管針并縫合封閉切口。常規三點法置入Trocar，若術中腎臟粘連嚴重可再下第4個Trocar，沿腎包膜外用超聲刀游離腎臟，分別游離暴露腎動靜脈，用Hem－o－lock三重對結扎并橫斷;沿輸尿管向下充分游離至髂血管處擴大下腹部切口，用手游離輸尿管下段至膀胱，取出腎臟及輸尿管全長，視輸尿管口完好，留置膠管引流。腎臟切除后，將患腎裝入標本袋內，延長腋后線肋緣下切口，取出患腎。如腎臟過大，則將腋后線和腋中線切口連通，避免過度擠壓腎臟導致腎臟破裂污染切口。取出標本后，放置引流管，縫合切口。

2 結果

23例患者順利完成手術，手術時間65～190min，平均(118±32)min;出血量60～300 mL，平均 (85±31)mL，均未輸血，術后住院時間5～9 d，平均7 d。3例在分離時腎臟破裂造成少量膿液外滲，取出腎臟后用生理鹽水500ml加異煙肼1g沖洗，再用碘伏稀釋液沖洗。術后所有患者未出現切口感染及切口不愈合。術后病理與術前臨床診斷符合，出院時復查腎功能正常，常規服用抗結核、保肝藥物1年，定期復查肝功、腎功。術后隨訪1至5年，2例術后因膀胱攣縮行膀胱擴大術，1例因膀胱攣縮合并后尿道狹窄行回腸膀胱術。無結核復發患者。

3 討論

腎結核近年來發病率有所回升，且由于臨床不典型病例的增加造成不少腎結核患者延誤診斷［2］，近年來，隨著腹腔鏡技術的提高和手術器械的改進，腹腔鏡無功能結核腎切除的報道逐漸增多。2000年，國外報道的9例后腹腹腔鏡無功能結核腎切除術，認為結核性無功能腎并不是后腹腔鏡腎切除術的禁忌證，后腹腔鏡腎切除術完全能達到開放手術相同的效果，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優勢［3，4］。

腎結核由于嚴重的腎周圍炎，腎周及腎門處廣泛粘連，腹腔鏡下分離困難，出血較多，手術轉開放比率較高，患腎內膿液較多，壓力高，皮質菲薄，在腹腔鏡下游離時，易造成腎包膜的撕裂，引起膿液外滲［5］。本組23例均為腎包膜外切除，手術時間及出血量與文獻報道相近［6］。血供良好的腎臟，可先分離阻斷腎動脈再游離腎臟，不急于阻斷腎靜脈，這樣既可減少術中出血，又可因靜脈回流使腎臟縮小，便于直接游離腎臟。

對于積水較重的結核腎是否先行穿刺引流目前仍有爭議。邱學德等［7］通過17例穿刺引流后再行后腹腔鏡腎切除術后認為:①穿刺引流可使患者的結核中毒癥狀和尿路刺激癥狀迅速緩解;②有助于結核的診斷;③可使患腎體積明顯縮小，便于手術操作，穿刺引流不會造成結核在腎周的播散，引起腎周的廣泛粘連。

后腹腔鏡結核性無功能腎切除具有創傷小、患者恢復快的優點，但由于結核的廣泛粘連，結核腎手術的難度較大，對于開展病例較多的單位來說是一種安全、值得推薦的手術方法。本研究的病例不多，尚需積累更多經驗，為患者的治療帶來幫助。

［1］張旭，馬鑫，王少剛，等.后腹腔鏡包膜下腎切除術治療嚴重感染粘連性無功能腎:附12例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(5):296－299.

［2］林芝，黎承楊，潘正故，等.腎結核72例臨床分析［J］.現代泌尿外科雜志，2005，10(2):92－93.

［3］Hemal AK，Gupta NP，Kumar R，et al.Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys［J］.J Urol，2000，164(1):32 －35.

［4］Lee KS，Kimh H，Byuu SS，et al.Laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonefunctioning kidney:comparison with laprascopic simple nephectomy for other diseases［J］.Urology，2002，60(1):411－414.

［5］潘鐵軍，文瀚東，劉志敏.后腹腔鏡切除無功能結核性膿腎 (附5例報告)［J］.中國微創外科雜志，2005，5(12):1063－1064.

［6］張旭，鄭濤，馬鑫，等.后腹腔鏡結核腎切除術22例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(2):165－166.

［7］邱學德，李志鵬，曹貴華，等.后腹腔鏡和開放手術切除患者無功能結核腎的比較研究［J］.昆明醫學院學報，2009，30(12):83－86.