蛇串瘡中醫辨證論治的臨床研究

管淑娟 董宜忠 祝曉麗 郭秀麗

（山東省濟南市平陰縣孔村衛生院，250400）

蛇串瘡中醫辨證論治的臨床研究

管淑娟 董宜忠 祝曉麗 郭秀麗

（山東省濟南市平陰縣孔村衛生院，250400）

蛇串瘡是一種在皮膚上出現成簇水皰，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病，因其皮膚上有紅斑水皰，累累如串珠，每多纏腰而發，故又名纏腰火丹，或稱火帶瘡。

中醫病因

中醫學典籍對帶狀皰疹相關記載很多。本病與心、肝、肺、脾病變及外感濕熱邪毒有關，或因情志內傷，肝氣郁結，久而化火妄動，以致心肝之火外延，火熱之邪侵犯人體血分，可聚于局部，腐蝕血肉、蘊積肌膚而發，或肺脾濕熱內蘊，蘊久外犯肌膚，再兼感受濕熱邪毒，風濕外邪與內熱搏結而起。

隋代巢元方《諸病源候論》認為是風濕之邪侵犯，正邪交爭，搏結體內，氣血壅塞，表現在外則發皰。明代陳實功在《外科正宗》中則指出，帶狀皰疹的發生離不開心、肝、脾、肺四經，或為心肝火盛，或為肺脾濕熱，或為肝火妄動。近代醫家認為，帶狀皰疹多發于春、秋兩個季節，春季人的氣血多分布在經脈，秋季人的氣血多分布在皮膚。

中醫病機

現代中醫對于本病的病因病機，一般認為情志內傷，肝氣郁結，久而化火，肝經火盛或脾失健運，濕熱內蘊，外感邪毒，致經絡阻塞，氣血凝滯而成。本病在急性期是由濕熱毒邪相互搏結，瘀阻經絡而成。緩解期則是因濕熱毒邪損及肝陽，經脈失養所致。

臨床表現

一般先有輕度發熱、倦怠、食欲不振，以及患部皮膚灼熱感或神經痛等前驅癥狀，但亦有無前驅癥狀即發疹者。經1～3天后，患部發生不規則的紅斑，繼而出現多數和成簇的粟粒至綠豆大小的丘皰疹，迅速變為水皰，聚集一處或數處，排列成帶狀，水皰往往成批發生，簇間隔以正常皮膚。皰液透明，5～7天后轉為渾濁，或部分破潰、糜爛和滲液，最后干燥結痂，再經數日，痂皮脫落而愈。少數患者，不發出典型水皰，僅僅出現紅斑、丘疹，或大皰，或血皰，或壞死；巖瘤患者或年老體弱者可在局部發疹后數日內，全身發生類似于水痘樣皮疹，常伴高熱，可并發肺、腦損害，病情嚴重，可致死亡。一般在發疹的局部，常伴有淋巴腫痛。

皮疹多發生于身體一側，不超過正中線，但有時在患部對側亦可出現少數皮疹。皮損好發于腰、肋、胸部、頭面、頸部，亦可見于四肢、陰部及眼、鼻、口等處。

疼痛為本病的特征之一，疼痛的程度可因年齡、發病部位、損害輕重不同而有所差異。一般兒童患者沒有疼痛或疼痛輕微，年齡愈大疼痛愈重；頭面部較其他部位疼痛劇烈；皮疹為出血或壞死者，往往疼痛嚴重。部分老年患者在皮疹完全消退后仍遺留神經疼痛，持續數月之久。

本病若發生在眼部，可有角膜水皰、潰瘍，愈后可因疤痕而影響視力，嚴重者可引起失明、腦炎，甚至死亡。若發生在耳部，可有外耳道或鼓膜皰疹、患側面癱及輕重不等的耳鳴、耳聾等癥狀。此外，少數患者還可有運動麻痹、腦炎等。

兒童及青年人病程一般2～3周，老年人約3～4周。愈后很少復發。

治則治法

遵循急則治其標、緩則治其本的原則。主張分期辨證論治，具體而言急性發作期以宣肺解肌清熱為主；中期以涼血祛濕為主；緩解期以補血活血輔以解毒。

分期辨證論治

1.風熱犯肺證：發病時，患部常有條索狀皮膚刺痛，有的發生在皮疹出現之前，有的伴隨皮疹同時出現，有的產生在皮疹出現之后，皮膚刺痛輕重不等，兒童患者疼痛輕微，年老體弱者疼痛劇烈，皮損為帶片紅色斑丘疹，皰群之間間隔正常皮膚，皰液透明，輕度發熱，納差，苔薄黃，脈數。治宜疏風、清熱、宣肺。藥用：葛根、白芍、桔梗、防風、黃芩、桑白皮、白鮮皮、金銀花、連翹、淡竹葉。

2.熱毒夾濕證：皮疹鮮紅，皰疹呈黃豆大小，3～5個簇集成群，累累如串珠，皰液渾濁，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，心煩易急，大便干，小便黃，舌黃膩，脈弦數。治以清肝火，利濕熱。方用龍膽瀉肝丸加減，藥用柴胡、梔子、龍膽草、車前子、澤瀉、生地黃、當歸、紫草。

3.脾虛濕蘊證：皮損色淡，刺痛輕微，皰壁松弛，發熱不高，尿赤舌淡，苔白，脈沉滑。治宜健脾利濕，解毒止痛。方用除濕胃苓湯加減，藥用：白術、茯苓、厚樸、陳皮、金銀花、連翹、紫草、薏苡仁。

4.氣滯血瘀證：有色沉斑，疼痛不止，持續時間長，舌暗苔白，脈弦細。治宜：理氣活血，通絡止痛。藥用：柴胡、陳皮、木香、桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍、枳殼。

辨證選藥

在臨證時特別指出，針對此病的治療除辨證分型論治外，還常需辨證選藥以提高療效。

1.肌肉疼痛：肌肉疼痛可有肌肉失養，“不營則痛”，或由熱毒血瘀，困于肌肉，“不通則痛”所致。因此，對于肌肉失養所致肌肉疼痛，常選用白術、川芎、當歸、牛膝、三七等益氣養血之品。對于熱毒血瘀所致肌肉疼痛，常選用延胡索、威靈仙、郁金、土鱉蟲等活血通絡之品。

2.腹脹食少：腹脹不適為脾胃虧虛，運化無力所致，故治以補益脾胃，助運化理氣為主。常選用大腹皮、厚樸、砂仁、萊菔子、陳皮、枳殼、香附等助運化之品。

3.大便干結：大便干結病機可歸為熱秘、氣虛秘、血虛秘、陽虛秘、氣滯秘等類型。針對熱秘常選大黃、番瀉葉，瀉熱通便；氣虛秘常選用黃芪、杏仁，益氣通便；血虛秘常選用何首烏、當歸，養血通便；陽虛秘常選用肉蓯蓉，溫陽通便；氣滯秘常選用枳實、厚樸等理氣通便。

4.咽干咽痛：咽干咽痛常由熱毒或陰津虧耗所致，針對熱毒所致咽干咽痛，常選用菊花、桔梗、甘草、金銀花，以清熱解毒利咽。針對陰津虧耗所致咽干咽痛，常選用麥門冬、玄參、沙參，以潤燥、生津、利咽。

典型案例

患者，男，72歲，2011年9月28日初診。患者腰肋部突然出現帶片狀紅色斑丘疹及集簇性水皰，皰液透明，皰群之間間隔正常，皮損疼痛劇烈，體溫37.3°C，苔薄黃，脈數。辨證屬風熱犯肺。治法：疏風、清熱、宣肺。方用升麻葛根湯加減：葛根30g，桔梗10g，白芍10g，升麻6g，金銀花15g，連翹10g，黃芩15g，桑白皮10g，防風10g，紫草10g，白鮮皮10g，甘草6g。另外用阿昔洛韋膏外涂。6劑后，皰疹干燥結痂，疼痛減輕，繼以原方服4劑，以鞏固療效。

此病患者，四診合參，辨證屬風熱犯肺，治法宜疏風清肺熱，重用葛根、黃芩為君藥，葛根辛、涼，解肌發表，升陽透疹，解毒生津；黃芩苦寒歸肺、膽、胃經，清熱、瀉火、解毒。兩者共奏清熱、解毒、解肌、發表之功。紫草、金銀花、連翹、桑白皮清熱涼血透疹，能輔助君藥加強清熱、解毒之功，故為臣藥。桔梗、防風、升麻解表，開宣肺氣，能協助君臣藥以加強清熱、宣肺、疏風之功。甘草緩和藥性，調和諸藥，故為使藥。全方共奏清肺熱、涼血、解毒透疹之功。

2012-02-01）