《金匱要略》嘔吐證治探要

南晉生

（山西省運城市中醫醫院，044000）

《金匱要略》嘔吐證治探要

南晉生

（山西省運城市中醫醫院，044000）

嘔吐一證最早載于《內經》，但對嘔吐的脈證治療則詳于《金匱要略》，以至于對后世人們治療嘔吐提供了有效法藥。為了在臨床中能夠更好地掌握這些治法和方藥，筆者對《金匱要略》嘔吐的證治進行了探討和總結，現述如下，以饗同道。

見嘔止嘔，治分寒熱虛實

嘔吐系胃失和降、氣逆于上所致。大凡治療嘔吐，必當降逆和胃，亦即“見嘔止嘔”。如在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第17條云：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。”由于小半夏湯所用之半夏、生姜能降逆和胃，為治療嘔吐之要藥，故后人稱本方為治療嘔吐之總方，但嘔吐一癥，諸因可致，仲景治嘔亦非一方統治，而是據病機而降逆，辨病因而別治。

1.胃氣虛寒，溫胃補虛降逆。仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第8條云：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之。”胃反者，暮食朝吐或朝食暮吐之不消化食物。此胃氣虛寒、胃氣上逆所為。胃反多頑固，嘔吐多反復，故脾損津耗。仲景重用性溫之半夏溫胃降逆，伍以人參、白蜜補虛潤燥，三藥合用和胃補虛，降逆潤燥。然本方溫胃作用較弱，臨證用于頑固性嘔吐屬胃氣不足、津液受損者更宜。若胃虛寒凝者，當選用茱萸湯溫胃散寒，補虛降逆。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第9條云：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之。”方中以吳茱萸溫降寒逆，生姜溫胃止嘔，伍以人參、大棗補益脾胃。諸藥合用，寒散、虛補、胃降、嘔止。再若胃氣虛寒，而兼陰盛格陽者，當投以四逆湯溫中降逆，急救回陽。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第11條云：“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。”

2.胃寒氣逆，通陽和胃。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第21條云：“干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。”條文中的干嘔、呃逆、手足不溫，系寒邪阻胃，中陽被遏所為。故仲景以橘皮理氣和胃，重劑生姜降逆散寒，二藥合用，使寒氣散，陽氣通，胃氣和。可謂藥少力專，劑重效宏，“下咽即愈”。

3.寒飲阻胃，蠲飲止嘔。脾主運化水濕，胃主和降。若脾失健運，痰飲內停，胃氣不降，則嘔吐清水痰涎。仲景根據臨床不同情況，治有三方。一者，飲盛抑陽，嘔而不渴，予以小半夏湯和胃止嘔，散飲降逆。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第22條云：“嘔家本渴，渴者為預解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。”二者，中陽不足為主，兼寒飲嘔逆，予以半夏干姜散溫中止嘔。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第18條云：“干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”三者，肝寒挾飲上逆，予以茱萸湯溫化寒飲，降逆止嘔。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第10條云：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。”

4.胃腸實熱，清瀉有別。胃腸為陽明之腑，以通降為用，若實熱內壅，上逆于胃，則嘔吐或干嘔。仲景根據大便的秘與利，治分兩法。一者，大便秘結，食已即吐者，予以大黃甘草湯泄熱和胃。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第12條云：“食已即吐者，大黃甘草湯主之。”二者，干嘔而利者，則予以黃芩加半夏生姜湯清熱和中止嘔。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第14條云：“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之。”

5.胃虛有熱，清熱補虛和胃。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第22條云：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之。”此條系治胃虛有熱呃逆之名方，方中以重劑橘皮、竹茹、生姜理氣清熱和胃，人參、甘草、大棗補虛。諸藥相合，虛熱除，胃氣降，呃逆自愈。仲景雖未言治胃虛有熱之嘔吐，但用之臨床確效，因嘔吐、呃逆總由胃氣不降所致，故異病同治。

6.少陽邪熱迫胃，疏解清熱降逆。嘔吐雖為胃氣上逆之表現，但常與肝膽失疏關系密切，此即葉天士所言“肝為起病之源，胃為傳病之所”。若邪熱郁于少陽膽經，膽熱橫犯于胃則發嘔吐，故素有“少陽喜嘔”之說。對此，仲景予以小柴胡湯疏解清熱，利胃降逆。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第13條云：“嘔而發熱者，小柴胡湯主之。”臨床有驗，只要為膽熱犯胃而見嘔吐者，不管發熱與否皆可運用。

7.寒熱互結阻胃，辛開苦降調中。脾胃為中焦升降之樞紐，若寒熱結于心下，則胃失和降而嘔吐，脾失升清而腸鳴下利，氣機痞塞而見心下痞。對此仲景予以半夏瀉心湯寒熱并用，辛開苦降，調中和胃。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第15條云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”本方所治之嘔吐與腸鳴或下利并見，但胃熱嘔吐為重，臨證當詳審細辨，若有出入，宜隨證調整芩連姜之藥用比例。

見嘔不止嘔，立足治病求本

嘔吐為胃氣上逆之表現，臨證降逆和胃止嘔，無所不妥，但因水飲所致者，必當實土除飲而絕后患，此治病求本，不止嘔而嘔自止也。仲景先見，示人以法，供后人效法。

1.停飲嘔吐，健脾利水。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第19條云：“嘔吐而病在膈上，后思水者，解，急與之。思水者，豬苓散主之。”本條文論述了嘔吐飲去，而又盡量與飲，新飲停胃之治。方以茯苓、豬苓淡滲利水，伍以白術健脾運濕，且制以散劑，待水飲得散，中運復常，氣化水行，渴嘔自止。

2.胃有停飲，化飲利水。胃有停飲，失于和降，嘔吐頻作。停飲不除，脾不傳輸，津不升騰，口渴不止，因渴復飲，更助飲邪，如此更吐更渴，更飲更吐，而成頑疾。對此，仲景予以茯苓澤瀉湯化飲利水。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第20條云：“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。”方中以茯苓、澤瀉、白術淡滲健脾以利水，桂枝、甘草、生姜辛甘化陽、溫化水飲。氣化水行，水飲去則嘔渴止。

見嘔勿止嘔，法宗因勢利導

仲景通過長期的臨床觀察認識到嘔吐有時是人體排出胃中有害物質的保護性反應，不應止嘔，當查明病源，因勢利導，排出體內病理產物。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第5條云：“夫嘔家有癰膿，不可止嘔，膿盡自愈。”《金匱要略·黃疸》篇云：“酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。”

總之，仲景治療嘔吐既見嘔止嘔，標本兼顧；又見嘔不止嘔，重于治病求本；更有見嘔勿令止嘔，法倡因勢利導。臨證當根據病情之實況，詳審細辨，靈活處治。

2012-02-06）