痛經(jīng)的中醫(yī)理論發(fā)展源流及治療特色淺析

張旭賓 孫靖若

廣東省中山市博愛醫(yī)院，廣東 中山 528403

疼痛的致病因素是多方面的，無論外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞逸、外傷、瘀血、痰飲等均可導致疼痛及疼痛性疾病的發(fā)生。疼痛癥狀雖然男女皆有，但在婦科疾病中所見尤多，因為婦女在生理上常不足于血，而且經(jīng)孕產(chǎn)乳期間，血脈虧虛，氣血不足，更易受寒邪侵襲，產(chǎn)生疼痛。例如在經(jīng)期涉水淋雨，過食生冷，或觸冒風寒，從而寒濕客于胞中，搏于沖任，可以導致痛經(jīng)。中醫(yī)古代文獻中對痛經(jīng)有一個逐步發(fā)展的認識過程。

1 起源

婦女經(jīng)行疼痛 (即痛經(jīng))的描述首先見于漢代張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，經(jīng)文中有:“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之”，記述了痛經(jīng)的癥狀及治療［1］。經(jīng)文論述比較簡單，但以方測證，可以推知張仲景認為痛經(jīng)以血瘀為主，治療采用活血化瘀法;此外從本條經(jīng)文我們可以看出痛經(jīng)每月一次的特點。

隋·巢元方的《諸病源候論·婦科雜病諸侯一》首立“月水來腹痛候”，對婦女痛經(jīng)的證候和病因進行了論述。經(jīng)文說:“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣，客于胞絡，損沖、任之脈……經(jīng)血虛，受風冷，故月水將下之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也”［2］。從本條論述我們可以推知巢元方認為痛經(jīng)主要病因為“體虛風冷”。而且是由于過勞損傷機體正氣時，風冷之邪客于胞絡，損傷沖任之脈，造成經(jīng)行之時正邪交爭，出現(xiàn)痛經(jīng)。另外在《諸病源候論·婦科雜病諸侯二·帶下三十六疾候》提到“九痛”之一就是“月水來腹痛”［3］。反映了婦女痛經(jīng)之病早已被古代醫(yī)家所明確認識。古代醫(yī)家對婦女痛經(jīng)病因?qū)W的最早認識和明確記載首見于《諸病源候論》。巢氏對痛經(jīng)病機的認識仍主“寒凝血瘀”，但可惜有證無方，不能了解巢氏對痛經(jīng)治療的特色。

2 發(fā)展

唐·孫思邈在《備急千金要方》中對痛經(jīng)的治療作了詳細記載。《備急千金要方·卷第四·婦人方下》有:“桃仁散”主要治“月經(jīng)來繞臍痛，上沖心胸”;另有“治月經(jīng)往來，腹腫，腰腹痛方”。觀其治療方藥，多用蟲類破血藥和大黃、桃仁等攻下藥，配合使用干姜、蜀椒、桂心等溫通藥物，較少采用補益藥。說明孫氏對痛經(jīng)的病因的認識仍遵循巢氏“體虛風冷”論，病機當為“寒凝血瘀”，當以實證居多，治療原則為破血化瘀、溫通行氣止痛。孫思邈彌補了《諸病源候論》有論無方的不足。

宋·陳自明《婦人良方》繼承了《諸病源候論》關于痛經(jīng)病因病機的理論，同樣也主體虛風冷致病的學說。經(jīng)文中有:“夫婦人月經(jīng)來腹痛者，由勞傷氣血，致令體虛，風冷之氣客于胞絡，損于沖任之脈、手太陽、少陰之經(jīng)。沖脈、任脈皆起于胞內(nèi)，為經(jīng)脈之海也。……其經(jīng)血虛，則受風冷。故月水將行之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也”。陳自明在家傳及自己臨床經(jīng)驗基礎上推出了治療痛經(jīng)的方藥—溫經(jīng)湯、桂枝桃仁湯、萬病丸等方藥，臨床有顯著效果，溫經(jīng)湯方為后世醫(yī)家所喜用。在治療用藥上以溫通化瘀為主，多采用當歸、川芎、赤芍、牛膝等溫和的活血化瘀藥，配合桂心以溫通經(jīng)脈，稍加補益之品，很少使用蟲類破血化瘀藥和攻下之品。

宋·齊仲甫《女科百問》第八問有“經(jīng)脈者，行血氣，通陰陽，以營衛(wèi)周身者也。血氣盛，陰陽和，則形體適平。或外虧衛(wèi)氣之充養(yǎng)，內(nèi)乏營血之灌溉。血氣不足，經(jīng)候欲行，身體先痛也。或風冷之氣，客于胞脈，損傷沖任之脈，及手太陽手太陰之經(jīng)，故月水將下之際，血氣與風冷相擊，所以經(jīng)欲行而腰痛也”。其更為詳細的談及痛經(jīng)形成的機理，他認為經(jīng)絡和氣血在人體中有重要作用，人體感受寒邪后，經(jīng)期正氣與寒邪交爭，所以出現(xiàn)痛經(jīng)的癥狀，對于痛經(jīng)的虛實病機分析更為透徹。在治療上選用趁痛飲子、溫經(jīng)湯、沒藥除痛散、撞氣阿魏園、滋血湯和琥珀散，常用活血化瘀藥物有三棱、莪術、當歸、川芎、牛膝、玄胡索、蒲黃、沒藥，溫經(jīng)藥有肉桂、高良姜、胡椒、小茴香、熟附子等，此外還加用如熟地黃、砂仁、虎骨等一些補益的中藥，宋代使用的藥物種類和范圍不斷擴大。

金元時期對痛經(jīng)有進一步的認識和治療措施。朱丹溪在《格致余論》提出:“將行而痛者，氣之滯也，來后作痛者，氣血俱虛也。”朱丹溪提出痛經(jīng)由氣滯、氣血虛弱所致，在辨證上以經(jīng)將行作痛、經(jīng)來后作痛分虛實，開創(chuàng)了虛實論治痛經(jīng)的先河。

3 完善

明·張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》:“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯;虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減;虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按、可揉者為虛;拒按、拒揉者為實。有滯無滯，于此可察。但實中有虛，虛中有實，此當于形氣稟質(zhì)兼而辨之。當以察意，言不能悉也”，張景岳提出對于痛經(jīng)必須審查寒熱虛實或虛實挾雜、在氣、在血等情況，辨證準確，才能立法處方，治而有效。張景岳根據(jù)臨床實踐提出:“凡婦人經(jīng)行作痛，挾虛者多，全實者少”。張景岳在治療上更是提出痛經(jīng)的辨證論治，強調(diào)虛證疼痛的補益治療。在《質(zhì)疑錄·論諸痛不宜補氣》:“痛在經(jīng)者脈弦大，痛在臟者脈沉微，兼脈證以參之，而虛實自辨。是以治表虛痛者，陽不足也，非溫經(jīng)不可;里虛而痛者，脫泄之陰也，非速救脾腎、溫補命門不可。凡屬諸痛之虛者，不可以不補也。”張景岳從虛實論治痛經(jīng)，對痛經(jīng)在辨證上作了規(guī)范性論述，在治療上注重補益之法的應用，可謂言簡意賅，切中主題，堪稱后世規(guī)范。

明·萬全《萬氏婦人科·卷之一·調(diào)經(jīng)章》則主:“凡經(jīng)水將行，腰脹腹痛者，此氣滯血實也，桃仁四物湯主之……凡經(jīng)水過后，腹中痛者，此虛中有滯也，加減八物湯主之。”立法方藥精當，臨床使用方便。

明·岳甫嘉在《妙一齋醫(yī)學正印種子編·下卷女科》指出:“經(jīng)行后期不來作痛者，血虛有寒氣滯也，治宜溫經(jīng)養(yǎng)血行氣……經(jīng)水將來作痛者，血實氣滯也，腹中陣陣作痛，乍作乍止，氣血俱實，治宜行經(jīng)順氣，不宜補……經(jīng)水行后作痛者，氣血虛也，治宜調(diào)養(yǎng)氣血。”對痛經(jīng)在月經(jīng)的不同時期的調(diào)治樹立了規(guī)范。

清·傅山《傅青主女科·調(diào)經(jīng)門》在“經(jīng)水未來腹先疼”條目中提出: “經(jīng)欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生”;在“行經(jīng)后少腹疼痛”條目中提出:“婦人有少腹疼于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎!”;在“經(jīng)水將來臍下先疼痛”條目中提出:“婦人有沖任之脈，居于下焦，沖為血海，任主胞胎為血室……經(jīng)水由二經(jīng)而外出，寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作痛”;傅青主詳細地論述了痛經(jīng)的肝郁、寒濕、腎虛等不同證型，分別治以宣郁通經(jīng)湯、溫臍化濕湯和調(diào)肝湯。傅氏在治療上重視肝腎，疏肝與滋腎相結(jié)合，所選方劑多為自創(chuàng)，可謂組方嚴謹，選藥平和，深得辨證論治的精髓。

綜上所述，對于痛經(jīng)的記載最早見于漢代張仲景的《金匱要略》。隋朝巢元方的《諸病源候論》中“月水來腹痛候”，對婦女痛經(jīng)的表現(xiàn)有了明確的認識，病因主“體虛風冷”學說。在治療方面，隋唐以前，治療以活血化瘀溫通為主，多用蟲類破血藥及攻下藥，少用補益之品。到了宋金元時期，對痛經(jīng)病因、發(fā)病時間和證治均有系統(tǒng)的論述，主張辨別虛實與氣血。宋元時期，結(jié)合疼痛時間分為虛實兩類，實證中又有氣滯與血瘀，用藥轉(zhuǎn)變?yōu)橐话慊钛帲儆霉ハ轮罚a益藥的比重逐漸增加。明清時期，對痛經(jīng)的認識更為系統(tǒng)全面，明朝張介賓從辯證角度，將痛經(jīng)分為虛實兩種，并力主虛多實少之說;清朝傅山歸納為肝郁、寒濕、腎虛等3個方面，所選方藥不落俗套，為臨床所常用。明清時期主張對痛經(jīng)進行辨證論治，根據(jù)虛實寒熱證型的不同，重視補益及調(diào)理肝脾腎。

古人對于痛經(jīng)的記載反映出歷代醫(yī)家在實踐中觀察到痛經(jīng)反復性大，治療較為棘手，因而在治法及方藥上作了大量的探索，為臨床論治痛經(jīng)積累了寶貴經(jīng)驗，形成了痛經(jīng)的較為全面的理論體系。

［1］李克光主編.金匱要略譯釋［M］.上海:上海科學技術出版社，1993.676－675

［2］南京中醫(yī)學院.諸病源候論校釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982.1031－1033

［3］南京中醫(yī)學院.諸病源候論校釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982.1087－1089