《局方》酸棗仁藥證發微*

李小可，蘇 菲，薛 喬，周義浪

酸棗仁為鼠李科植物酸棗的干燥成熟種子，產地分布廣泛，主產河北、陜西、山東等地。《藥物出產辨》載:“產直隸順德府、山東濟寧府”，其產于邢臺者最為悠久，奉為道地，稱邢棗仁。一般認為，酸棗仁味甘、酸，性平，歸心、肝、膽經，功能養心益肝、安神斂汗。筆者將傳統的傷寒藥證研究方法推廣于《太平惠民和劑局方》(簡稱《局方》)，并以《局方》酸棗仁藥證為引，運用相關方藥治療心律失常見癥心悸怔忡者效果較好，現略述對酸棗仁藥證的認識及運用方法，以供探討。

1 原文考證

酸棗仁始載于《神農本草經》，為上品，“主心腹寒熱，邪結氣聚，四肢酸疼，濕痹，久服安五臟，輕身延年”。其解不甚明確，后世以酸棗仁治療風筋脈攣急、風腰腳不遂等，如《太平圣惠方》羚羊角散、《圣濟總錄》黃芪湯，或擴展其“安五臟”之能而治五臟偏失之病。但這種論治其證較廣，大概言其補虛而難明效能所長，沿革至今論述較少。一般后世所言，酸棗仁藥證均主要參考《金匱要略》治“虛勞虛煩不得眠”之酸棗仁湯證，以安神補虛為功能核心。正如吉益東洞《藥征》所言:“酸棗仁主治胸膈煩躁不能眠也。”

然而《金匱》中酸棗仁僅入1方，究其藥證未免粗疏。《局方》雖為方書，但所載方劑均輯自古方、驗方，內容具備類似《金匱要略》、《傷寒論》的“察證候不言病理，出方劑不言藥性”的質樸特點，且臨床運用取效較好。故筆者將傳統的張仲景藥證研究方法推廣于《局方》，考《局方》酸棗仁用治規律，以補全其藥證。應用酸棗仁的方劑在《局方》中共有5首，分別為平補鎮心丹、寧志膏、十四友丸、人參荊芥散、辰砂茯神膏。通過比較其主方證治異同可以發現，大多表現為心臟與神智癥狀，如“志意不定，神情恍惚，夜多異夢，忪悸煩郁……睡臥不穩……漸至羸瘦”;“神志不守，恐怖驚惕，常多恍惚，易于健忘，睡臥不寧，夢涉危險，一切心疾”;“怔忪昏憒，神志不寧，睡臥不安”;“心怔煩倦，寒熱盜汗，頰赤口干精神不爽”;“心膈煩躁及療驚啼，睡不寧貼”等，歸納起來可體現出《局方》酸棗仁藥證“驚悸怔忡”、“睡臥不安”、“煩郁神疲”、“虛勞體倦”的四大征象，在《金匱要略》酸棗仁湯證之上擴展了“驚悸怔忡”為其主治。

2 方根配伍

按《局方》5首拆分比較，可基本概括出酸棗仁《局方》方根與配伍用法。

2.1 酸棗仁人參

多見配伍，可治怔忡日久，神志不寧，常多恍惚，易于健忘，睡臥不安，寒熱盜汗，口干而微煩躁者。以心氣憒散、心液不足為要，蓋舌質嫩紅體微瘦，舌面干燥苔少，脈弱不齊，面萎黃或蒼白而神怯，盜自汗為參。

2.2 酸棗仁茯苓/茯神

亦為常見，可治眩悸怔忡、神情恍惚、健忘、四肢倦怠、夜多異夢、寐差者。以水濕內停、心神不寧為要，蓋舌胖潤邊帶齒痕、口渴、小便不利、浮腫貌或下肢微浮腫為參。夜寐反側不寧合茯神，怔忪昏憒而夜臥不安共用茯苓神。

2.3 酸棗仁乳香朱砂/代赭

多以睡臥不安，恐怖驚悸，夢涉危險，心氣急痛，或急慢驚風、潮涎搐搦、手足抽掣、驚啼不寧者可治。驚悸不安而不能入寐宜朱砂，手足搐溺而驚悸夜啼合代赭。

2.4 酸棗仁生干地黃鱉甲/天麥門冬五味

若類寐差夢異，精神不振，昏冒目澀，怔忡煩郁，寒熱多汗，頰赤口干，足脛酸疼，淹延瘦瘁，或月水不調，腹痛癖塊等可治。參《傷寒》法度，氣逆昏冒而羸瘦者可用門冬五味，月水不調(尤出血多)、腹痛癖塊者可用地黃鱉甲。

3 藥證發揮

酸棗仁屬養心安神藥，主治驚悸怔忡、不寐、虛勞、虛煩。一般認為以治不寐為主，若《本草綱目》載其治有“膽虛不眠”、“振悸不眠”、“虛煩不眠”、“骨蒸不眠”之別。《局方》藥證提示，酸棗仁以治心悸怔忡為長，并非功專安眠。病有因失眠而心悸者，亦有因心動悸而失眠者，酸棗仁以治療因悸而不寐者最佳。應用于各型心律失常引起的失眠效果較好，對于精神緊張、情志抑郁等引起的不寐反應一般。具體為突發的心悸氣短或夢中突醒伴心慌胸悶，身體震顫不安，青靈穴、少府穴附近肌肉跳動，小指酸軟無力、目眩視物恍惚、咽干癢不痛等，舌淡紅偏嫩體微瘦，脈細弱或濡。酸棗仁證的體質特點為體質瘦弱，欲寐而不能寐，精神不集中，常煩郁急躁，可大量服或久服，以見安五臟之功。治療心悸怔忡常用配伍如人參、黨參、黃芪、茯苓、龍眼肉、知母、地黃、門冬、乳香、木香、朱砂等，亦常加入活血化瘀之品。顏德馨教授以酸棗仁20g～30g加附子治療頻發房早、快速房顫和室上性心動過速等，應用取效良好。

4 典型驗案

楊某，男，33歲，2010年 11月 20日就診。主訴:夜間心慌失眠4月余。患者7月初無明顯誘因開始出現夜間心慌胸悶，睡臥不安。某院就診24h動態心電圖檢查顯示間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯，發生在 23∶00-8∶00，24h 平均心率 71 次/min，凌晨3時最低39次/min，給予維生素 C、輔酶Q10等。為求中醫治療門診就診。刻下癥見夜間多夢，常凌晨驚醒，心慌氣短，胸悶胸痛，多汗，身體顫動，不易再入寐。白天偶有心前區隱痛，精神不振，疲勞乏力。納少食欲差、二便可，舌淡苔薄白、脈細弱。診斷為怔忡，治以溫補心陽，處以桂甘龍牡湯加減。2011年1月4日3診，兩診后癥狀無明顯改善，更訴白天易于健忘，偶頭暈目花，口渴，夜間煩躁，心悸發作時身體震顫伴左手小指痠困不適。遂改以養心安神為治，換方《局方》寧志膏加減:炒棗仁20g，黨參 15g，炙黃芪 15g，乳香 15g，代赭石 10g，茯苓神各15g，澤瀉 10g，麥冬 15g，甘草 6g，知母 10g，山萸肉10g，巴戟天15g，7劑。1月11日四診:時夜寐好轉，雖有驚醒，但能再入睡，體力增強，身體震顫消失。效不更方，加龍眼肉10g、焦三仙各9g調服1月。另囑以炒棗仁75g研碎開水沖代茶飲。春節過后復診，24h心電圖雖無轉復，但心悸氣短、胸悶胸痛明顯好轉，夜間睡寐少醒。調治半月基本穩定。

按語:部分正常人或運動員可能出現夜間發生的文氏型房室傳導阻滯，與迷走神經張力增高有關。部分患者出現夜間驚醒、心慌胸悶、睡臥不安等癥狀，屬于因悸而不寐的情況，又常有虛勞、虛煩的見癥，符合《局方》酸棗仁證的特點。無驚而悸或心悸日久者為怔忡，以心氣不足、心臟受損為要，虛為本底，虛實夾雜，在寧志膏基礎上加減調平，隨證治之。最終方劑不離《局方》寧志膏與《濟生》歸脾湯、《金匱》酸棗仁湯的組合變化，但實質是《局方》酸棗仁證的藥證對應與方根配伍化裁。此外，《局方》酸棗仁炮制以“先以慢火炒令十分香熟，方研破用”，大量服或久服無明顯毒副作用，故可研碎常代茶飲以簡便服用。

筆者以總結歸納的《局方》酸棗仁藥證為基礎，以因悸致不寐等為指證，應用《局方》方根配伍臨證發揮取得一定效果。但其論述是否完整、結論是否完善，仍需進一步研究探討。