影響弱視治療效果的因素

韓 慶

云南省昆明市經開人民醫院，云南 昆明 650236

弱視是造成單眼視力低下的最常見的疾病，也是兒童可避免性盲的第一位治療對象。

弱視必須早發現、早治療，而且需要一個漫長的過程。研究發現，依從性差是引起弱視治療治愈率低的重要因素，解決了依從性，就能有效的改善弱視治療效果。

本文分析綜述了弱視治療依從性差的主要原因和現有的主要解決辦法，并提出了新的解決思路。依從性弱視是指不伴有器質性病變的單眼或雙眼視力，低于相應年齡正常值的發育性眼病。它是兒童的最常見眼病之一，我國關于弱視的定義是指凡眼部無器質性病變，以功能性因素為主引起的遠視力＜0.8，且不能矯正者，均列為弱視。根據最新的調查顯示，弱視在兒童中的發病率高達3.5% ～5%，也是造成年輕人及成人單眼視力低下的最常見疾病。由于其可治愈性，它也一直是兒童可避免性盲的第一位治療對象。弱視治療的方法有很多。傳統的遮蓋療法已經有200余年的歷史，而且仍然是弱視治療的首選方法。在實際治療過程當中，眼科醫生會根據患者的弱視類型和輕重程度，采用光學療法、遮蓋療法并輔以各種視覺刺激手段，如精細目力訓練、CAM治療、后像和光刷等方法。各種方法都可以取得一定療效。多數眼科醫生認為，弱視治療是一個相當漫長的過程，可能需要數月到數年，甚至是更長的時間;而且因為是一種發育性疾病，因此必須早發現早治療，指出初診年齡越小，病人得到較好治療效果的可能性就越大。而且，延誤治療時機，會使年幼弱視患兒病情進一步加重的危險。年齡也與治療的難度、治療過程所要付出的精力和物力成正比。因此，必須在視覺發育的敏感期和關鍵期內發現并完成弱視治療，才會得到比較好的治療效果。

很多病例出現失訪或流失的現象。所以弱視治愈率只有63%-83%，對于弱視類型相同、嚴重程度相同的患者，依從性的優劣決定了最終治療效果。所謂依從性是指在治療過程中，患兒遵照醫囑進行治療的程度，能遵守醫囑者，稱為患兒的依從性好，反之則為依從性差。當眼科醫生為弱視患者確定了治療方案之后，患者的依從性就成為了核心問題。依從性的好壞與治療的效果密切相關，至起到關鍵性的作用。

分析26例7歲以后開始治療的弱視兒童數據發現，如果具有良好的依從性，即使7歲以后開始治療也能取得很好的療效。但在實際治療過程中，國內外的很多學者都遇到了相同的困難，即依從性差，在戴鏡和遮蓋治療過程中，依從性比較好的病例只有63%。但整個療程可以是6周，也可能是6個月，這主要取決于每天遮蓋的劑量。也就是說，如果依從性比較好，每天遮蓋的時間比較多，療程就比較短，反之則長。但是療程拖延的越長，最終治療的效果就越難以確定。國外學者在對一些弱視效果很差的患兒采取住院和密切隨訪治療后最終發現，一旦依從性得到很好的弱視治療的效果就會非常顯著。如果我們能夠解決依從性差問題，就能提高療效，縮短療程。在其他疾病的相關研究中，如果病人家屬對所患疾病的重要概念及其治療方法有很好的理解，病人就會表現出較高的依從性。

因此，如果病人和家屬能夠理解弱視對視覺損傷的嚴重性光學療法和遮蓋療法等治療方法的重要意義，以及這些治療方法的無法替代性和治療的緊迫性，那么就有理由相信，治療效果也會提高。在弱視治療過程中，尤其是對于幼兒、學齡前和學齡患兒，一般是眼科醫生向家長、監護人和患者講解就治療的方法及其重要性之后，由家長和監護人負責監督完成治療過程，患兒和家長或監護人雙方面的作用都很重要。由于監護人對患兒行為和治療有主導性的影響，因此監護人的作用更為突出。但是要確保監護人的依從性，就必須解決三個問題：①了解弱視治療的細節;②理解遮蓋治療的方法;③理解弱視和關鍵其的含義。對弱視治療細節的不了解可能會導致遮蓋時間和遮蓋眼別的錯誤。家長對遮蓋治療方法也可能產生錯誤理解，認為遮蓋能減輕甚至治愈患兒的斜視。當斜視沒有按照預期好轉時，他們就會懷疑甚至放棄遮蓋療法，而且有些家長會認為斜視手術可以提高視力。如果不能理解弱視治療的重要性和關鍵期，以及對于治療的重要意義，就會造成治療時機的延誤和療程延長。研究中發現68%的家長缺乏弱視關鍵期的相關知識，這些家長希望等到患兒年齡更大、更合作時，再進行治療。還有些學者發現社會經濟情況對弱視治療依從性的影響。經濟狀況較差的家長依從性和患兒治療效果也差。這也許可以解釋為家長受教育程度低，致使不能很好理解治療方法和意義的緣故。顯然，我們在臨床實踐中，上述三點要求往往無法達到，因此監護人總體的依從性也比較差。在日常生活中，患兒和家長乃至家庭成員都要承受很大心理壓力。帶著弱視患者出門，無論是眼鏡或是單眼遮蓋無疑都會影響患兒的形象，家長需要輕松、坦然的面對親朋好友，甚至是路人的詢問和議論。在這種情況下，家長還要鼓勵和督促患兒繼續治療。在臨床工作中，眼科醫生只能盡可能耐心和詳細地講解相關問題，以及提高家長的認識和理解程度。患兒作為弱視治療主體，由于年幼，不可能很好的理解弱視的含義和治療的重要性。因此主觀配合也無從談起。大多數情況下，患兒都是按照家長的要求進行治療。兒童除了受到家長的影響，光學治療和遮蓋療法對其心理也會產生不良影響。眼鏡和眼罩使他們的外觀與其他大多數的正常兒童不同。在幼兒園或學校，患兒會遭到不同程度的歧視和嘲笑，如惡意的綽號和游戲時的排擠等。因此，很多弱視患兒表現出內向的性格。他們在家長面前常常能夠很好的佩戴眼鏡和眼罩，一旦離開家長，在學校或幼兒園時就會很快摘下眼鏡和眼罩，避免受到各種傷害。這些不僅會影響兒童對于治療的依從性，更重要的是使兒童的正常心理發育受到影響，大多數家長反映，無論患兒年齡多大，他們佩戴眼罩都有困難;4歲兒童佩戴眼罩后，情緒不安的表現程度非常明顯，而且治療單眼弱視的措施不僅不易實施，常常會使患兒出現不同程度的對立情緒。在治療過程中，患兒確實會遇到很多實際困難，有的甚至因此產生了抵觸心理。遮蓋治療使清晰的世界頓時就得模糊不清，原本基本正常的生活空間立即發生重大的變化。在生活和學習方面，如閱讀課本、在校閱讀教師的板書、完成家庭作業等都需要熟悉新的距離和方法;正常的肢體活動必然也會受到影響，他們的戶外活動、穿越繁華街道和體育鍛煉時往往受到不同程度的限制，有時甚至造成各種困難和傷害，很多家長選擇委托他人看管、送幼兒園或學校，不能全天監督兒童執行醫囑情況。而且家長的依從性本身就很難把握，通過住院或盡心看護，一旦戴眼鏡和遮蓋成為兒童生活習慣，那么治療的依從性和效果就可能一直保持下去。因此，為了提高依從性和治療效果，我們應該從幼兒教育和治療環境入手，把弱視治療融入日常幼兒教育和日常生活之中，根據病情進行個性化的心理和生活指導，不依賴單純的任何記錄方式，減少治療給患兒帶來的困難，把治療變為患兒日常生活的一部分，提高患兒對各種治療的接受程度。弱視作為導致兒童視力低下的最主要疾病之一，它的治療一直是兒童眼科醫生工作的重要內容。為了取得更好的依從性和治療效果，我們遇到了很多困難，但是面對這種可治愈性的眼病，我們的工作又是十分必要的。研究數據表明，弱視的治愈對于患兒的終生受益和社會效益都是不可低估的，與大多數的眼病相比，弱視治療的價值也是很可觀的。因此我們應該努力探討新模式、新方法，提高弱視治療的依從性，實現在學齡前治愈弱視的最終目標。