腰椎峽部裂的診療進展

葉少奇 譚遠超

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350108;2.山東省文登整骨醫院，山東 文登 264400

腰椎峽部是由腰椎后弓的小關節突之間一條狹長的皮質骨橋梁構成，它將椎板和椎弓根與上關節突連接在一起，成為脊柱運動過程中的傳遞中軸。各種原因造成峽部不連趨向分離，不易愈合，形成峽部裂，該病的發病率在國人中為4.7%-5%，發病率男性多于女性，胥少汀報道男女比率為29∶1。但在青少年中，尤其是運動員的發病率更高［1］。隨著對該病種的深入研究，臨床上對腰椎峽部裂的治療均取得較好的效果。

1 發病機制

自1858年Lambel首次報道腰椎峽部裂以來，許多學者對該疾病作了大量的研究，但對其發生的真正病因仍不能肯定，目前認為腰椎峽部裂是多種因素作用的結果。

1.1 解剖因素

正常腰椎有生理前凸，骶椎有生理后凸，使得腰、骶椎交界處形成一夾角 (即腰5椎體縱軸線與骶椎縱線的交角)，稱骶骨角，正常為120°～140°。其上方腰椎向前傾斜，下方的骶椎則向后傾斜。由于L5-S1的椎間盤和其上方的L5椎體向前下方傾斜，加上腰5以上的軀干重力形成一個向前的分力，使L5有向前滑移的傾向。孫廣林［2］報道對500例腰椎峽部形態和結構進行觀察，顯示L5和L4峽部與其他腰椎峽部相比有差別。L5峽部約96%為新月形，L4中約26%為三棱型、四棱型、橢圓形。而L1-3大部分為三棱型、四棱型、橢圓形。新月牙型在應力作用下容易斷裂。也有人發現，L5椎弓根斷裂者峽部較細，相鄰上下關節突距離較近。Standaert［3、4］等研究發現腰椎峽部裂大部分發生在L5，其發生率85% ～95%，其次是L4發生率為5% ～15%。

1.2 先天遺傳因素

Ramband及Renault認為每側椎弓各有兩個骨化中心，一個發展為上關節突及椎弓根，一個發展為下關節突、椎板及棘突的一半。如果二者不相愈合，即形成峽部裂。這兩個骨化中心的分界線與臨床上見到的峽部裂位置相當，因此在很長時期一直被認為是腰椎峽部裂的病因。但Willis和Rowe分別對胎兒及早產兒尸體進行尸檢、病理切片，并未發現峽部缺損及椎弓有兩個骨化中心。由于峽部裂沒有解剖學證據和病理學解釋，難以支持先天性峽部缺損學說觀點。但是在許多的調查研究［5］中卻發現，此種病卻有遺傳傾向，同一家族發病率高，種族因素也比較明顯，愛斯基摩人的發生率高達60%。

1.3 疲勞性或慢性勞損因素

許多專家認為大部分患者是慢性勞損或應力性損傷在腰椎峽部產生的疲勞性骨折之故。結合人體直立及重力分布，很顯然，腰椎是極容易遭受損傷的部位，再因為腰椎的特殊解剖結構，L5處于轉折點的交界處，所承受的力量最大。從力學上分析，已知上段脊柱傳到L5的力分為兩個分力：一個為向下作用于椎間關節的擠壓力，另一個為向前作用于峽部導致延長及斷裂，多因持久反復的應力所致，故本病實際上是疲勞性骨折［6］。傅士儒［7］調查運動員峽部裂患者，80%無明顯的外傷史，說明了一次急性外傷，并非主要致病原因。

1.4 退變性因素

人體發育成熟后，由于各種負荷增加，中、老年人由于椎間盤退行性改變，髓核水份減少，高度降低，彈性減退，以致椎間隙狹窄和椎間韌帶松弛，椎體骨密質降低，骨小梁減少，特別是椎弓峽部的特殊解剖，結合以上各種因素，容易造成椎弓峽部裂。

1.5 創傷性

腰椎峽部裂可因急性外傷，尤其是后伸性外傷產生急性骨折，此時通過上一椎體的下關節突的尖端將后伸的應力集中至下一椎體的峽部而形成剪力。患者可聞及骨折聲，局部休克期后出現劇烈疼痛及活動受限，此種情況多見于競技運動場或者車禍。

2 腰椎椎弓崩裂的診斷

2.1 臨床癥狀及體征［8］：①下腰痛，發生于勞動后，休息后可好轉;②疼痛向腰臀部及大腿后放射，很少涉及小腿，但如壓迫神經根或伴有椎間盤突出，則下肢痛沿坐骨神經分布方向行走;③有明顯的腰后伸痛;④局部深壓痛。

2.2 X線片：X線平片是診斷腰椎峽部裂的首選影像方法［9］，一般包括前后位、站立側位及左右45°斜位。峽部裂在X線上表現為關節突間部有一透亮帶，在側斜片上常表現為“狗頸部”帶項圈或頸部斷裂 (斜形或縱形裂縫)，這是確診峽部裂的特征性 X 線影像［10］。Saifuddin［11］等認為腰椎峽部裂在45°斜位片上不能完全顯示，對于X線平片顯示可疑腰椎峽部裂，或合并神經癥狀者，必須與其他疾病鑒別診斷，應進行CT或者MRI掃描檢查。

2.3 骨掃描：骨掃描適用于持續腰痛，但放射線檢查陰性者。急性骨折和愈合過程中的峽部裂表現為峽部的放射性核濃聚，而慢性峽部裂則無峽部的高代謝狀態及放射性核濃聚［12］。

2.4 浸潤試驗：該試驗是將麻醉藥和/或激素注入峽部，以明確疼痛來源，既有診治作用，又可預測手術預后。張輝等［13］認為術前在透視下向峽部注入0.5～1ml利多卡因，疼痛應能緩解80%并持續60min以上。

3 腰椎峽部裂的治療

3.1 非手術治療

適用于病史短、癥狀輕、早期、進展期、Ⅰ度以內的滑脫及年齡大、體質差不能耐受手術者［14］。Meyerding按照側位片上上位椎體在下位椎體上滑移程度，將滑脫分為5級：Ⅰ級，前移不超過下位椎體前后徑的1%～25%;Ⅱ級，26%～50%;Ⅲ級，51% ～75%;Ⅳ級，76% ～100%;MeyerdingⅡ級以下的脊椎滑脫出現，急性或慢性下腰痛的患者，首先都應行非手術治療，若能早期診斷，大部分均可通過制動自愈。譚遠超［15］引入了“應力滑移率 (SSR)”的概念，SSR=(1-軸向牽引位向前滑移率/站立位向前滑移率) ×100%，計算出SSR。SSR＞30%時應考慮手術治療，當SSR在25%～30%之間時應進行嚴格觀察，有病情加重傾向者再考慮手術治療，當SSR＜25%時應首先考慮非手術治療，用這一概念可指導脊柱峽部裂的治療，也可作為非手術治療法的參考依據。保守治療包括加強腰背肌力量鍛煉，增加腰椎的穩定性;用腰部支架或皮腰圍外用，保護、制動;Sairyo［16］等把年輕患者的保守治療分為早、中、晚三期，三期的治愈率分別達87%，32%，0%，結果表示保守治療對早期者有效。湯永強［17］等采用三維牽引保守治療腰椎峽部裂合并Ⅰ度滑脫的患者，取得良好的療效，他認為一般認為保守治療不應超過6個月。

3.2 手術治療

關于腰椎椎弓崩裂的手術治療，國內外有許多文獻報道，且手術種類也較多。各種手術有各自的優缺點，目前還沒有一種固定的手術模式［18］。多數學者主張在條件允許的情況下，盡可能少地固定融合脊柱節段。這樣不但保留了脊柱的活動度，同時還避免了因多節段固定對脊柱造成的力學及生理生化等方面的不利影響［19］。但無論哪種手術，其最終目的是使椎弓崩裂達到骨性愈合。手術方式有以下幾種：

3.2.1 前路椎體間融合術

適用于有低度滑脫的病例，單獨使用ALIF技術時可切除椎間盤，而在大多數成人患者中，通常有椎間盤的退變。從理論上說，這樣的處理可緩解椎間盤源性疼痛。切除椎間盤并放置移植物還能顯著恢復椎間盤的高度。骨移植塊處于持續的壓力下，有助于促進融合，椎旁肌肉也不受侵擾，此外在進行翻修術時，還避免了重新顯露的困難，但現在臨床上已很少采用。

3.2.2 后路單椎節植骨、融合固定術

此手術最大的優點是僅融合病椎，而不影響相鄰的脊柱和椎間盤，手術創傷小，但其僅適用于年輕的患者、椎弓峽部裂不超過3-4cm，且Meyerding分級Ⅰ級的患者，經常采用Bcuk技術和Scott技術。徐國洲等［20］認為，本方法固定一個節段，植骨面積有限，如適應證選擇不當，易造成手術失敗。術前影像學檢查一旦發現存在嚴重的椎間盤退變，則不宜采用該術式，且節段內固定無復位功能。Kant等［21］對50例椎弓崩裂癥的患者實施原位植骨融合術，隨訪后發現原位植骨融合術假關節的發生率約25%。因峽部裂未解決，脊柱不穩定因素及剪力仍存在，患者癥狀仍存在。所以，臨床醫生也較少采用。

3.2.3 后路椎弓根釘固定及椎間融合術

此手術最大的優點是對峽部裂合并椎體滑脫，并有神經癥狀者療效顯著，通過椎弓根螺釘起到復位、固定作用。這種固定強度足以保證通過節段內固定裝置上的椎弓根螺釘與縱向連接棒之間的撐開、加壓等作用力，提供三維矯正和內固定，恢復脊柱的正常生理曲度，最大程度地保證脊柱的穩定性。在堅強的內固定裝置保護下，提供了植骨塊的即刻穩定性，防止植骨塊塌陷、脫出，增加植骨愈合率［22］。王建順［23］等對43例峽部裂性腰椎滑脫癥行后路減壓、椎弓根螺釘復位固定結合椎體間植骨術，發現椎體復位良好，無內固定松動，斷裂。椎間植骨融器 (Cage)的優點：撐開椎間隙，恢復椎間盤和椎間孔的高度;提供即刻與遠期的穩定性;支撐和穩定前柱，避免傳統植骨術的遠期植骨塊塌陷，空隙可供松質骨的長入。聯合椎弓根螺釘的優點：可恢復或減少滑脫程度;撐開椎間隙利于Cage植入，而后加壓椎間隙避免Cage移位;保證Cage所在節段的穩定性，利于術后的良好融合。范海泉［24］對14例Ⅱ-Ⅲ度峽部裂型腰椎滑脫的患者行經后路椎管減壓，椎體間置入自體骨及斜向置入單枚融合器，所有的患者均在術后8～12個月獲得骨性融合。滑移復位情況：8例術后滑移程度＜10%，6例＜20%。臨床效果評價：優11例，良3例，失敗1例。隨著各種類型椎弓根釘及椎間融合器的實驗研究與臨床應用，此種治療方法越來越受到臨床醫生的青睞。

上述資料表明，腰椎椎弓崩裂的發病是由各種因素綜合作用的結果，診斷除臨床癥狀外，放射學是其重要的檢查手段，首先是正、側、雙斜位的X線平片，其次是CT，最后可通過MRI及SPECT確定診斷。大部分患者主要采取保守治療，保守治療未見效果情況下，采取手術治療。手術治療的目的又分為遠期目的和近期目的，嚴格地掌握手術適應證是治療效果的關鍵，而手術方法又多種多樣，各有利弊，但以椎弓根螺釘技術最為可靠。

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