男性不育的中醫診療思維與模式*

賈海驊，王 侖，韓學杰

對生育的重視是民眾的傳統意識，甚至將其視為孝道的核心。在《靈樞·邪客》中言道:“地有四時不生草，人有無子，此人與天地相應者也。”地有不毛之地，人有不育之人，此病自古有之，必須客觀了解這類疾病。此病有“不育”、“無子”、“不嗣”、“艱嗣”等稱謂，探索其成因和治療方法，梳理出診療思維和模式，歷代醫家為此付出了不懈的努力，并形成諸多的觀點和治療方案。反映在中醫典籍中多有論述，但多為散見而未成系統，從病因到病機，從食物到藥物及不良的生活習慣均有論述，所以系統概括中醫對男性不育認識的思維和治療模式，對臨床治療具有現實的指導意義。從現代男科學的角度著眼，影響男性不育最常見的病證是少精癥、弱精癥、精液不液化癥。本文著重從這幾方面展開闡述中醫對男性不育診療思維和模式。

1 祛濕是首要的前提

要將祛濕確定為治療本癥首要的前提，是基于兩方面的考量:一是濕邪的存在，因其特性即可導致不育;二是濕濁內盛，使其不能展開進一步有效的治療，尤其是補腎劑的應用。

濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣。“濕阻陽郁”，濕邪閉阻清陽之通道，可現脾陽虧而運化乏力、腎陽不足而通達無力等。腎陽被濕邪所郁，則如《醫方考》言:“凡人艱嗣者，多有下虛，而胃中之濕襲之，內生胞痹、腎痹、白滯之疾，故令精寒而不嗣也”，腎中陽氣被郁，不能溫煦腎精，而致精寒不育。據此《諸病源候論》亦云:“男人無子者，其精清如水，冷如鐵，皆無子”，均知腎陽虛可導致精寒不育，然腎陽被濕邪所郁具有同樣的效能可致本癥。

《醫述·求嗣》中提出:“濕多則精不純”，是導致男性不育的原因之一。濕性趨下，易傷陰位。濕濁內蘊，脾主運化水濕，濕邪留滯體內，常先困脾氣，使脾陽不振，運化失職，水濕停聚，其病多出現于下部，留注下焦，阻于肝脈，伴有陰囊潮濕、陰囊潮濕，可直接導致陰囊溫度升高，正常精子的產生需要陰囊的溫度低于體溫1℃ ～1.5℃，這是精子產生的最佳身體環境。如果溫度升高可直接影響精子的產生和數量及精子的獲能和活力，所以用四妙丸和溫膽湯清利下焦濕邪，改善囊汗的癥狀，從而改善精子的質量，治療弱精癥和少精癥。

2 調腎為治療的根本

對不育的認識首先責之為腎精的虧耗，此觀點至今對臨床有指導意義。腎精的盈虧直接關注到生育功能，早在《素問·上古天真論》中就有這樣的論述:“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。八八，則齒發去……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發鬢白，身體重，行步不正，而無子耳。”它通過年齡的遞增闡述了天癸至天癸竭的演變以及腎精從盛到衰的規律，及其對生育功能的影響，所以填精補腎是治療男性不育的根本法則。

從腎論治不可蠻補，亦當調攝有法，補腎劑的使用必須是濕邪已清除的前提條件下，否則只能帶來副作用。補腎劑當然包括腎陰和腎陽兩部分，臨床治療本病當以腎陰為重。《幼幼集》強調滋腎水的重要性:“蓋人之得子，全賴腎水，故二八之年，腎氣勝，天癸至，陰靜陽動即易之，所謂男女構精，萬物化生，故能有子。”并倡導使用平和之劑:“是宜以和平之劑，壯水之源，如人參、當歸、地黃、枸杞等藥，服之則水滋火降，精滿氣充，何患無子”?此類補陰藥物首選熟地，其性微溫平和不傷陽，善補陰血填精。《珍珠囊》言其:“大補血虛不足，通血脈，益氣力。”陰生陽長，故常常以“陰生陽長”之法則治療腎虛證，亦常取本品與枸杞子、附子等滋陰壯陽藥同用，治療少精癥。

調腎之法在于調攝腎之陰陽平衡，以達陰陽互根、互用之效能。溫腎劑不能濫用久服，《名醫別錄》記載仙靈脾:“丈夫久服，令人無子。”此藥為溫腎陽的佳品，長期使用適得其反，足以說明其危害。《幼幼集》言及男性不育用藥亦反對濫用溫燥之劑:“論種子不宜服熱藥，世人有無子嗣者，皆謂腎家不足，乃服鹿茸、鹿角膠霜、鎖陽、蓯蓉、龜板等輩以溫腎，不知腎不可溫也。”然若因命門火衰，元陽不足為病者，當以辨證為法，因癥求之。《竹林女科證治》記載有男子精滑艱嗣、男子陽虛艱嗣、男子陽極艱嗣等癥，均為男子元陽不足，或先天稟衰，或勞傷過度，以致命門火衰，其從病證和病機分述腎陽虛不育的證候特征，可酌加溫腎藥，但必須遵循善補陽者必陰中求陽的用藥原則。

3 化痰治“精液不液化”

精液的不液化和稠度增高是導致男性不育的原因之一，有中醫學者將其歸為“精濁”和“精液稠厚”范疇。中醫尤其重視內痰。就痰的形成和發病，元·王圭所著《泰定養生主論》指出:“痰之為病，不出六經……元和純粹，谷氣相資，升降無窮，髓、腦、涕、唾、涕、精、氣、血液，同出一源，而隨機感應，故凝之則為敗痰。”析“隨機感應”泛指不同來源的分泌物，在各種因素隨機作用下，均可能形成“敗痰”。《醫述·求嗣》亦認為，“痰多”是導致男性不育的重要原因。

同理男性精液排出后，在“隨機感應”作用下而凝固不化稱為精液不液化，凝固的膠狀物則為“敗痰”，視之為有形之痰。精液正常的液化依賴于陽氣之氣化，又有賴于陰陽之協調，陽氣過盛或不足均可影響正常的液化能力。痰濁易于下行郁滯陽道，即《素問》所謂“傷于濕者，下先受之”是也，陽氣通道阻滯而陽氣不得有效敷布，精液無法得到陽氣氣化溫煦，從而抑制液化。

《泰定養生主論》言:“一切痰涎，皆有氣味……痰清白者為寒”，依據精液凝結不化的特性，結合“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療法則，制定化痰溫陽通絡的治療原則。以雞內金、浙貝、穿山甲為君藥化痰散結，借荷葉、生麻黃、生麥芽具有升散、升發、升清之力促使精液液化，以黑附子溫陽助痰濁液化，以桃仁、澤蘭走肝經化瘀利水，以昆布、生牡蠣散結化痰，以威靈仙、桂枝助通絡化痰，以生薏米、澤蘭淡滲利濕消生痰之源，引藥昆布可直達病所陰器。此方案可有效地解決精液不液化的問題，從而改善精子的活動力［1］。

4 特殊藥物擇機使用

男性不育的通常治法是補腎壯陽，然如果舌苔淡薄無膩象則可著力補腎填精;同時考慮此病多為病程纏綿，即所謂“久病入絡”的因素，故選用五子衍宗丸類和一些善于入絡的藥物治療，共同達到改善和提高精子質量的功能。

入絡藥物的選擇，以穿山甲和水蛭較為適合本癥。有記載，穿山甲能“通經絡善竄，專能行散，通經絡，達病所，入厥陰、陽明經……能出入陰陽，貫穿經絡，達于營分，以破邪結，故用為使”(《藥鑒》)。因穿山甲善走竄、通經絡，使藥性平穩舒緩地送達病所，有效地避免因大隊補腎藥的長期使用引發的壅滯等副作用，獲得持續平和的療效。另為水蛭，功善化瘀通絡、破血逐瘀。《本草匯言》曰:“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道。”此物善入血分，破血力宏，能改善血脈瘀滯。陰器位于陰部，此處氣血運行較差，如若長期坐臥，則血脈運行更會受影響，使用此藥恰到好處。此類入絡藥物均藥性峻烈，長期使用易傷精耗血，所以臨證宜間斷使用為佳。

在應用入絡藥物的時候，宜酌加一些血肉有情之品。誠如《素問·陰陽應象大論》言:“精不足者，補之以味”，這可有效防范入絡藥物耗傷陰血。此類藥物可選用鹿角膠和阿膠。《本草經集注》言鹿角膠:“大補虛羸，益血氣，填精髓……善助陰中之陽，最為補陰要藥”，言阿膠善治“丈夫少腹痛，虛勞羸瘦，陰氣不足，腳酸不能久立，養肝氣”，二者均可益精血。《千金要方》在談及不育病因時指出:“凡人無子，當夫妻俱有五勞七傷所致”，二藥又可治療虛勞羸弱，足見對此癥是有益的，此類藥物適宜間斷使用以防壅滯。

《醫述·求嗣》提出男不能生子者有六病，其中“氣衰”為病因之一，分析認為“氣衰者，則不能久戰，男精已泄，女精未交，何能生物”?人參大補元氣為補氣藥之首可治“氣衰”，適合在男性不育癥治療過程中使用，能有效提高精子活力。李杲曰∶“人參甘溫，能補肺中元氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺，精自生而形自盛，肺主諸氣故也。”氣旺精自生，補五臟益腎精，可達補氣生精的功效。

萊菔子這味藥是需要提出警示的。朱丹溪言:“萊菔子治痰，有推墻倒壁之功。”正因此萊菔子有下氣耗血的弊端。經臨床觀察發現，使用本品后可降低精子的活力，所以臨床在治療男性不育癥之精子活力較差時，盡量不使用或不長期使用，以免帶來不必要的副作用。

5 求嗣當需“男女和悅”

以何種心理面對求嗣也是能否生育的關鍵因素，涉及夫妻的情緒和感情和睦程度。在《醫述·求嗣》中指出種子之道有四:“一曰擇地。地者，母血是也。二曰養種。種者，父精是也。三曰乘時。時者，精血交感之會合是也。四曰投虛。虛者，去舊生新之初是也”，這是必要的基本因素。此外，心理因素也與生育有著密切聯系，二者間有著良性的互動性促進和制約關系。葉天士的《秘本種子金丹》提到:“男女和悅，彼此情動而后行之，則陽施陰受而胚胎成，是以有子。”其所強調的“男女和悅”是指充分調動愉悅融洽的情緒是受孕的前提，此議在當今仍有重要的指導意義。

不能生育會直接影響男性的心理活動，患者容易發生不良的心理失衡等現象，甚至出現性功能障礙，這完全是心理壓力巨大造成的。尤其在臨床治療過程中，患者情感波動較大出現如焦慮、抑郁、心理負重感、恐懼等不良心理。影響夫婦雙方婚姻、家庭、相應的社會關系，不良的心理失衡可導致一種心理危機，這種心理危機勢必影響患者生育能力和治療效果［2］。《醫述·求嗣》在談及男性不育時指出不良情緒的危害:“氣郁者，肝氣抑塞，則懷抱憂愁，何能種玉藍田、毓麟蘭室”，說明此類患者必須建立有效的渠道緩解心理壓力，如醫患之間、夫婦雙方良好的溝通，了解疾病的本質，建立信心，才能最終解決生育問題。

6 男子保健聚精有道

“不節”的飲食行為和不良的生活習慣對男性生育有直接的影響，在治療男性不育的同時要戒除這些不良的行為，以免事倍功半。《胤產全書·男子聚精》中有著系統的歸納且較為全面，對當今社會生活行為都具有指導意義。其認為保證男性生育功能要聚精有道:“一曰寡欲，二曰節勞，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味”。寡欲是保精的必須，縱欲過度勢必耗傷腎精而致無子。戒酒和慎味是屬于“飲食不節”致病的范疇。《飲食須知·味類》言酒的危害:“久飲過度，令人精薄無子。”酒辛溫大毒，久飲過度可直接導致不育;《醫經原旨·胎孕》甚至從優生優育的視角闡述其害:“多飲者子多不育，蓋以酒亂精，則精半非真而濕熱勝也。”慎味是指肥厚之味，以豬肉為代表。《食療本草》言:“豬肉:味苦，微寒。虛人動風，不可久食。令人少子精，發宿疹。”肥厚之味，不善生精，只有恬淡之味乃能補精，建議多食谷類和蔬菜最能養精，能產生一種恬淡之氣生精而益人脾腎。現今人們生活條件有極大改善，飲酒厚味日益普遍，代謝類疾病多發，進而影響男性生育功能。所謂“節勞”泛指各種因素造成的過度勞累，包括工作、學習、生活及運動。現代醫學研究顯示，過度勞累會影響精子獲能，使精子活力低下。有害的生活習慣是導致男性不育的因素，必須革除，否則會妨礙治療的順利進行。

男性不育的治療是一個復雜的系統工程，需要有步驟分主次的進行，治法當須注重祛濕、調腎、化痰，用藥切記入絡藥物的選擇和血肉有情之品的交替斷續使用。同時，關注求嗣心理危機的干預及男性生殖保健，才能有切實療效地解決男性不育的問題，優生優育造福大眾生殖健康。

［1］ 賈海驊.從痰論治精液不液化［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2004，10(12):69-74.

［2］ 李明.不孕不育心理支持治療的研究進展［J］.國外醫學·計劃生育分冊，2005，24(2):54-55.

［3］ 賈海驊.中醫學“飲食不節”概念內涵研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2007，13(12):894-895.