燥濕之轉化及治療求真

王江梅

(中鐵十四局，山東 日 照 276826)

1 燥與濕的含義

濕，《新華字典》、《現代漢語詞典》解釋為沾了水或是含的水分多?！对娊洝っァ?“淇則有岸，隰則有泮?！壁?，即低濕之地。濕從何來，何為濕?《素問·陰陽應象大論》曰:“其在天為濕，在地為土，在體為肉，在藏為脾。”這是天地人其象相應的學說。也就是說，六氣之濕、五行之土、人體之脾三者之間有密切的配屬關系。濕為天之云霧，地之濕土，人之脾濕。

首先描述水濕現象的當數《周易》?！吨芤住分械男⌒筘詶韶韵?天上(乾卦之上)云層很厚，卦意為:地上水氣慢慢地上升形成云，云越積越厚，慢慢地形成天地氤氳降雨的條件，但是“密云不雨”，云雨水汽就蓄聚在空氣中，而“施未行”，雨一直沒有降下來。這是《易經》描述的一個非常典型的濕蘊、濕聚現象。

干支紀年在《黃帝內經》中就有“運氣”，運氣學說是研究天體日月運行、天時氣候變化對生物的影響，每年干支的不同組合就有不同的中運，產生出不同的氣候，不同的氣候易引發不同的病證。如“癸未年，太陰濕土司天，濕氣盛”(王洪圖《內經講義》)[1];歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，人病腹痛、泄瀉等，以脾病或脾腎病多見。

燥，在《現代漢語詞典》中解釋為缺少水分，干燥，如山高地燥。按運氣學說推算，當“陽明燥金司天”，“燥氣流行，肝木受邪”，人體以肺、大腸、肝膽病多見。燥為秋令主氣，燥邪為病多發生于氣候干燥、濕度較低的秋季，“燥勝則干”(《素問·陰陽應象大論》)。外感燥邪，既有外感病的一般臨床表現，又有燥邪上犯肺系、耗傷津液的癥狀。內燥是以津液耗傷、陰精虧耗為主要表現，包括肺胃津傷和肝腎陰虧等，臨床表現口舌干燥、皮膚干燥、五心煩熱、腰腿酸軟、盜汗潮熱、舌紅少苔、脈細數等。劉完素曰:“諸澀枯凅，干勁皺揭，皆屬于燥?！苯蛞嚎萁?，不能榮養百骸，所以枯槁而不濡潤。

2 燥與濕的關系

近幾年有不少醫學工作者在研究濕熱陰虧證，筆者更親歷了幾位濕病患者燥濕化濕利濕不愈，而滋陰病退;兩位津虧陰虛病人滋陰不受，而祛濕病減。在燥與濕之間究竟有什么內在的關系呢?清代醫家周學海在其《讀醫隨筆·燥濕同形同病》中指出:“按風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化，郁甚皆見濕化，郁極則由濕而轉見燥化。亢甚則濁氣干犯清道，有升無降，故見火化也;郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣;積久不能生新，則燥化見矣。[2]”周老認為，燥與濕同形同病，在郁甚積久等條件下可以轉化。

承接周老的觀點，進一步探究燥與濕的關系認為，燥、濕是相互對立又是相互聯系、相互轉化的，沒有燥無所謂濕，沒有濕也無所謂燥;就像沒有陰無所謂陽，沒有陽也無所謂陰一樣，陰陽互根，陰陽轉化;在燥濕之間也存在著互根和轉化問題，燥濕轉化是必然的，燥久必濕，濕久必燥。

2.1 燥久必濕的理論依據

2.1.1 濕易勝燥 黃元御《四圣心源·太陰濕土》云:“濕者，太陰土氣之所化。在天為濕，在地為土，在人為脾。太陰以濕土主令，辛金(肺)從土而化濕;陽明以燥金主令(大腸為燥金)，戊土從金而化燥(戊土即胃土)，己土之濕為本氣(脾)，戊土之燥為子氣，故胃家之燥，不敵脾家之濕(子不敢逆母命)，病則土燥者少，而土濕者多也。”《四圣心源·陽明燥金》云:“陰易進而陽易退，濕勝者常多，燥勝者常少，辛金化濕者十之八九，戊土化燥者百不二三。陽明雖燥，病則太陰每勝，而陽明每負。[3]”

2.1.2 津虧-氣虛-濕滯 燥，津液耗傷，陰精虧虛。津與氣的關系為氣能生津，氣能攝津，津能化氣，津能載氣。津液耗傷，陰精虧虛，則氣的化生受到影響，日久必致氣虛;津能載氣，故在津液大量流失的情況下，可以出現“氣隨津脫”。《靈樞·本神》云:“陰虛則無氣”，《金匱要略心典》有“吐下之余，定無完氣”之說。氣虧虛，則“氣能行津”的功能受到影響。人體水液的流通和輸布要依賴氣的推動。如果氣的這種溫煦和推動力減弱，可致水液停積，濕邪停滯，簡言之就是津虧-氣虛-濕滯，故燥久必濕。

2.1.3 濕侵陰位 津液耗傷、陰精不足客觀上也為濕邪的侵入預留了位置，體內缺少津液的充盈，對濕邪就象虛位以待，濕邪就會乘虛而入，占據津液之位，“受如持虛”(《素問·生氣通天論》)。陰、濕同氣相求、各從其類。

2.1.4 代償機制，留濕代陰 在津液耗傷、陰精不足之時，身體一種本能的反應會引水自救(留濕救陰)，引入濕邪形成一種病理性代償。這是陰液匱乏時人體的一種本能反應，就像久旱不雨的植物，土壤干燥根系汲不到水分滋養莖葉，植株蔫萎，適逢云霧天氣，空氣濕度很大，雖未降雨，植物枝葉也挺拔舒展了好多，原因是植物葉片從空氣中吸收了水氣——留濕救陰。人體這種代償不能從根本上解決問題，只能緩一時之急，而且引入的濕邪也不宜被運化而潛留于體內。以上4種論述足以說明在干燥、陰虧的狀態下，濕邪入侵并滯留體內的充分性、必要性和必然性，燥久必濕是必然的。

板澗河調蓄水庫已具備蓄水條件，為下閘蓄水驗收奠定了基礎。運行中要加強觀測、分析，發現問題及時處理，保證水庫、大壩的安全運行，充分發揮小浪底引黃工程效益。

2.2 濕久必燥的依據

2.2.1 從人體水液代謝來看 《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”在水液代謝過程中，脾胃承擔著重要的生理作用，首先飲入于胃，胃要把精氣游溢于脾，而脾要把水液之精上輸和布散到上焦肺，然后再通過肺的宣發、通調和三焦的氣化下輸于膀胱。如果中焦濕阻，首先胃受納水液的功能減弱，人就不愿飲水或飲水量少，上輸于脾的精氣就減少，而脾也因被濕所困，升精、散精、升清的作用也相應減弱。精微物質不能上輸到心肺，也就不能化氣、化精而水精四布，五經并行，營養全身。全身臟腑、經脈、百骸皆缺乏精液的滋養，日久必干燥、陰虧。

2.2.2 從《內經》生氣通天的觀點來看 生氣通天論認為，人體與天地自然是息息相通的并保持著和諧統一。一年中氣候的變化是春溫、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒，在外表現為生長化收藏的規律和寒暑燥濕風的周期性變化，周而復始，年年如此。夏秋之交屬長夏(從夏至到處暑之前)，雨量較多，地濕上蒸，人體脾氣與之相應，易致濕邪困脾(引起頭重、身困、便溏、腹滿、肢倦等癥)。但隨著時間推移，到了白露氣候就逐漸變得涼爽而干燥。從白露至立冬前是燥氣主令，而濕邪困脾證多痊愈或減輕。正如《素問·臟氣法時論》所說“病在脾，愈于秋”。秋季燥金主令，又易致肺燥津傷證。

2.2.3 從五行相生理論來看 木火土金水，木生火、火生土、土生金、金生水、水生木?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“中央生濕、濕生土、土生甘、甘生脾、脾生肉、肉生肺……西方生燥、燥生金、金生辛、辛生肺、肺生皮毛、皮毛生腎?！庇纱丝磥?，土生金、脾生肺、濕生燥。

2.2.4 由亢害承治理論來看 《素問·六微旨大論》闡述了亢害承制理論:“相火之下，水氣承之;水位之下，土氣承之;土位之下，風氣承之;風位之下，金氣承之;金位之下，火氣承之;君火之下，陰精承之?！憋L火土金水五者之間的關系是:亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。這里“承”有承襲、相隨、接續、制約的意思。六氣之間也必須有相互制約，通過承制而達到穩態[1]。太陰濕盛日久，風氣會承襲，制約土濕，“風能勝濕”，風勝濕在疾病可以認為是濕證的進一步演化。如《素問·生氣通天論》所說的“濕熱不攘，大筋緛短”，“緛短為拘”;《素問·至真要大論》曰:“諸痙項強，皆屬于濕。”又如薛雪《濕熱病》所說的濕熱病在太陰、陽明之里者，“每兼厥陰風木”、“發痙”。這“拘”、“痙”皆有風象，可以認為是濕熱久稽不除，為風所勝(風勝濕)。而在“風位之下”，又有“金氣承之”。陽明燥金，承襲、接續了厥陰風木，又進一步演化為金克木、燥勝風，而濕邪也已燥化矣。實際上燥邪勝濕在臨床上有3種轉歸，一種是濕邪燥化之后病愈，一種是濕邪日久轉化為燥痰，還有一種是中焦濕阻日久、下焦肝腎陰虧、濕邪陰虧同時存在。

總之，燥久必濕，濕久必燥。然而對于燥久之濕，濕久之燥應如何治療呢?

3 如何治療“濕久之燥”、“燥久之濕”

3.1 法自然之象，彰示除濕之理

《素問·陰陽應象大論》曰:“積陽為天，積陰為地”，“地氣上為云，天氣下為雨;雨出天氣，云出地氣?！睆埥橘e注曰:“言陰陽精氣之升降以見天地人一理也?！薄额惤洝り庩栴悺纷⒃?“天地之升降，謂之云雨;人體之升降者，謂之精氣?！痹粕杲凳翘斓亻g正常的水液代謝過程。精升化氣，氣降化精，則是人體精氣的正常運化過程，天人是相應的。

然而，“天明(萌，蒙)則日月不明，邪害空竅，陽氣者閉塞，地氣者冒明(暝)，云霧不精(晴)(《素問·四氣調神大論》);或霪雨霏霏，連月不開;或“密云不雨，自我西郊”，“施未行也”，則是言天地間水液代謝的異?，F象，粘、悶、潮濕充斥著天地之間，留而不去，聚而不散;云霧、陰霾阻隔著太陽光線，“陽氣當隔”(《素問·生氣通天論》)，濕邪阻遏、陽郁不伸。

這種天地間濕邪充斥的現象，就像人體之“中氣之濕”(《素問·脈要精微論》)。中焦濕蘊、濕困影響到脾的升清和胃的降濁，脾不能散津以生肺，肺津不足無以生腎，導致腎水虧虛，或者說后天脾胃功能被濕而困，不能培補、滋養先天肝腎，導致肝腎陰虧。因濕困日久，致使陰精虧虛程度較重，但癥狀卻較隱蔽。

對于這種濕久陰虧的治療，無論是散濕、滲濕、還是實脾，都不會有什么好的療效。因為祛濕必重傷陰津，導致陰精更虧、燥痰更燥，病人舌苔會由厚膩轉化為厚燥而起芒刺，加深病情。此時治療要注重養陰，滋補肝腎陰津?！坝隁馔ㄓ谀I”(《素問·陰陽應象大論》)，用六味地黃丸來“人工降雨”(或“人工增雨”)，六味地黃丸中熟地、山藥、山萸肉滋補腎脾肝陰，脾腎陰充，脾腎之陽也因得陰助而生化無窮，此乃“善補陽者必陰中求陽”的又一應用，陽得陰助蒸津化液，化氣行水。再者，服用六味地黃丸脾胃陰、濕人為增加，好像給脾腎以“實彈演習運化水濕”的機會。在應急狀態下，脾腎運化水濕的功能也會相應增強;并且方藥中還有茯苓滲脾濕，以導壬水上源，澤瀉泄腎濁，以疏水道之滯，丹皮以清肝膽郁熱;“通陽不在溫，而在利小便”，彌漫充塞的云霧濕氣，化成了雨落在田野，流入江河，既運化了中焦之濕，又滋補了下焦之燥，雨過天晴，萬物向榮。病為本，工為標，標本相得，邪氣乃伏，濕邪退而精津充。

早在明代，繆仲醇在《先醒齋醫學廣筆記》就已經明確提出治療痰熱證最當重視保護陰液:“治痰先清火，清火先養陰，最忌燥劑”[4]。近代名醫丁甘仁先生提出“陰不充則火不清，火不清則痰不化”，彰示燥痰與陰虛之間在病機、治療方面的密切關系，此可作為濕郁日久化熱、火熱煉液成痰證的治療，也是六味地黃丸治療濕久陰虧證的佐證。

3.2 天人合一，杏蘇散治涼燥

秋季分為初秋、中秋、暮秋，秋月燥盛(勝)，人病秋燥。經歷了初秋的秋陽以曝，中秋的秋高氣爽，到了暮秋初冬西風肅殺，燥已日久，燥久就有了化濕之機，燥金生寒水，寒水初生，還未來得及下輸至本位(腎)，初生嬰兒還停留在其母肺金懷中，故病則淺濕輕寒、痰飲停肺，癥見咳嗽痰稀。

沈目南在《燥病論》中說，“燥病屬涼，謂之次寒”。吳鞠通在《溫病條辨·補秋燥勝氣論》中認為，“秋燥之氣，輕則為燥、重則為寒、化氣為濕、復氣為火”。該書第二條又云:“若傷燥涼之咳治以苦溫，佐以甘辛，正為和拍?！痹谛犹K散方論中更明確指出:“此苦溫辛甘法也。[5]”杏蘇散組方蘇葉、半夏、茯苓、陳皮、前胡、桔梗、枳殼、杏仁、甘草、生姜、大棗，其中辛味7味，苦味5味，甘味3味，溫性6味，體現了苦溫辛甘藥法，苦溫燥濕、辛甘通陽;其中半夏、陳皮、茯苓、生姜、甘草為二陳湯的主藥，燥濕化痰、運脾理氣，針對燥邪日久、燥從濕化而蘊痰生飲之病機。

3.3 甘淡養脾陰，參苓白術療陰虧

《許士恒治小兒疳積案》中說:“參、術、苓、草，性味平和，從容和緩，益氣以健脾;扁豆、山藥、蓮肉、薏仁皆甘淡之味，善于養脾陰者也。凡……脾陰受傷者，投之無不合拍。[6]”眾所周知，甘淡滲濕，味甘而淡，善能利水滲濕，導里濕由小便而出?！斗絼W》參苓白術散方解中有“扁豆、薏苡、山藥甘淡既可健脾又可滲濕止瀉?！备实瓭B濕之參苓白術散何以能養脾陰、療陰虧呢?因為陰虧日久，必有濕邪停聚，起始濕邪侵襲也是隱蔽、無癥狀的，只有當水濕蓄聚影響到脾的運化和三焦的氣液代謝時才表現出病證。另外，水濕蓄聚，氣不化津，水精不布，會加重陰虧的表現，即周老所說:“津液不得流通……積久不能生新，則燥化見矣。[2]”濕邪不去，陰精不充，治療當滲濕健脾，參苓白術散正為合適，此乃參苓白術散療陰虧之原理。大量臨床用藥證明，參苓白術散治療陰虧日久諸證，療效顯著。

濕久必燥，燥久必濕。如何才能使燥濕調停、肺不傷燥、脾不傷濕呢?

老子《道德經》云:“萬物負陰而抱陽，中氣以為和?！秉S元御《四圣心源·陽明燥金》云:“太陰性濕，陽明性燥，燥濕調停，在乎中氣。中氣旺則辛金化氣于濕土，而肺不傷燥，戊土化氣于燥金，而胃(脾)不傷濕。[3]”

4 燥與濕相互滋生、相互轉化

總之，燥與濕是相互矛盾和對立，更是互根互用、相互滋生和轉化的。燥者濕之所依，濕者燥之所附，燥濕相依，燥濕互化。從哲學理論來講，任何事物都會最終走向自己的對立面，如陰久必陽、陽久必陰，寒久必熱、熱久必寒，對于燥濕這兩個相互對立的雙方，也必然是燥久必濕、濕久必燥。對于燥與濕的治療則是久燥須化濕，久濕須養陰。

[1]王洪圖.內經講義[M].北京:人民衛生出版社，2002:41-42.121.

[2]清·周學海.燥濕同形同病·讀醫隨筆[M].北京:中國醫藥科技出版社，2007.(3):101.

[3]清·黃元御.四圣心源·六氣解[M].北京:人民軍醫出版社，2010.

[4]明·繆仲醇.先醒齋醫學廣筆記[M].江蘇:江蘇科學技術出版社，1983:2.

[5]清·吳瑭.溫病條辨.補秋燥勝氣論[M].北京:人民衛生出版社，1972.

[6]許士恒.許士恒治小兒疳積案[J].中醫臨床與保健，1993，(3):49.