從心陽探討抑郁癥的病機關鍵

(山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，濟南 250355)

抑郁癥(Depression)是指以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩為主要臨床特征的一類情感性精神障礙，目前已成為全球第四大疾病，因此不斷加深對抑郁癥病因病機及其證治規(guī)律的理論認識，提高臨床療效已成為亟待解決的問題。

1 歷代醫(yī)家關于抑郁癥的基本認識

古代沒有抑郁癥之名，但從歷代文獻中可以見到許多與本病臨床表現相似的描述，并散見于郁證、百合病、臟躁、癲證等疾病中。縱觀歷代醫(yī)家及其現代學者的大多數研究可以發(fā)現，古今醫(yī)家關于抑郁癥的發(fā)生及其病因病機的認識大多相似，基本上秉承朱丹溪的“六郁”學說，倡導“氣郁”為六郁之首、“肝郁”為諸郁之先的觀點。尤其是近現代大多學者都認為抑郁癥等同于郁證，主要是肝、心、脾三臟功能失常累及氣血失調而成，其基本病機可歸結為“肝氣郁結”，病變過程多樣，或由肝及脾，或由肝及心，或由肝及腎。初病體實，病變以氣滯為主，常兼血瘀、化火、痰結、食滯等，多屬實證;經久不愈，則由實轉虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽的不同，而形成肝、心、脾、腎功能失常的不同病變。雖然肝、心、脾等臟腑皆有相關，有所側重，但總以肝失疏泄為始發(fā)病機，故常認為“疏肝解郁”為抑郁癥的第一治法。

2 抑郁癥“陽郁神頹”病機理論的提出

抑郁癥是多因素、多表現的疾病癥狀群。其中臨床表現以精力不足、動力缺乏、易疲勞為核心癥狀，同時易出現精神運動遲滯、自責自罪、生活能力下降、睡眠障礙、飲食與體重變化以及自殺等。就其主要表現而言，諸如懶動懶言、倦怠乏力、對周圍事物不感興趣、絕望感、自殺傾向、癥狀“晨重暮輕”等特征表現均無法用“肝氣郁結”的病機予以解釋。針對以上問題，在多年深入的理論研究和治療抑郁癥臨床經驗的指導下，丁元慶教授認為這是由于抑郁癥患者人身之陽氣郁滯，不能布達全身，引發(fā)心神失養(yǎng)、神機不振所致，因此提出了“陽氣抑遏，神頹志衰”為抑郁癥基本病機的重要觀點。此觀點顯然有別于歷代醫(yī)家的傳統(tǒng)認識，并圍繞著此假說在理論研究、臨床流行病學研究、臨床研究包括方藥干預研究等方面予以初步證實，因此對抑郁癥發(fā)生的基本病機的創(chuàng)新認識，充分體現了創(chuàng)新理論基于臨床又高于臨床實踐的客觀規(guī)律。

3 陽氣、心陽與心神的基本含義及其辨證關系

古代哲學中，氣是構成宇宙的本原物質，宇宙萬物的發(fā)生發(fā)展與變化都是氣運動的結果。《素問·六微旨大論》說:“非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”在人體中，氣為構成和維持人體生命活動的基本物質，是人體中無形可見、活力極強的細微物質，故“氣者，人之本也”。盡管古代哲學中的氣與人體之氣有所差別，但均可分陰陽，即陽氣與陰氣。陽氣與陰氣的劃分是依據氣這種物質在發(fā)揮功能時呈現出來的作用特點和作用性質不同而確立的。具有溫煦、鼓舞、興奮、激發(fā)、推動等作用特點的氣稱為陽氣，而與此對應具有涼潤、寧靜、抑制等作用特點的氣稱為陰氣。中醫(yī)學十分重視陽氣在人體生命活動中發(fā)揮的作用，大多時候被認為發(fā)揮了主導作用。陽氣的概念，有時候也指人體的生理功能。心陽，即心之陽氣，是指具有溫煦心脈及其機體，激發(fā)心臟搏動和脈管舒縮，促進血液運行、興奮精神等作用的心氣。

“神”是人體生活的主宰，是人體內在臟腑機能活動的外在表現，也是人的精神和形體的功能狀態(tài)。中醫(yī)學通過以表知里、由外察內的整體觀察方法觀察人體生理或心理活動的外在表現，從而推測內在的主宰這些功能活動的“神”是否正常。神藏匿于臟腑之中，尤以心為主要藏匿之所，故心藏神為“五臟六腑之大主”，而全身臟腑、經絡、形體官竅的功能活動以及人的精神意識思維活動等都是在心神的主宰和支配下完成的，而神的功能活動又以氣尤其是陽氣的變動為基礎。神隨自然界以及人體中陰陽的消長變化而呈現不同的表現。晝屬陽，陽主動，神營于外，人寤而運動勞作;夜屬陰，陰主靜，神歸其舍，內藏于臟，人臥而寐。神與陽氣之變動、旺盛、繁榮等特性相一致，故神是陽氣充盛的最直接、最集中的體現。神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病，故《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”

心為火臟，五行屬火，為陽中之太陽，通于自然界的夏季，以陽氣為用。天人相應，心與南方、熱、火、苦味、赤色等有著內在聯系，心陽在夏季最為旺盛，功能最強。在人體心為陽臟，心的陽氣不僅維持心臟本身的功能活動，而且對全身的生命活動至關重要，使人體生機不息。《血證論·臟腑病機論》說:“心為火臟，燭照萬物。”故脾胃之腐熟運化、肝臟疏泄、肺臟宣降、腎陽之溫煦氣化，以及全身的水液代謝、汗液的調節(jié)等，心陽皆起著重要作用。而心之陽氣為五臟陽氣之本，也是心神功能正常的根本。

4 抑郁癥的發(fā)生當重心陽與心神

神以陽氣為根，是陽氣之見于外的生命征象，有陽氣則有神，陽郁、陽衰皆為病態(tài)，故“陽氣者，精則養(yǎng)神”，“陽來則生，陽去則死矣”。抑郁癥患者的精神情緒以及形體功能的變化與人體陽氣尤其是心陽與心神密切相關。

抑郁癥患者典型的臨床表現為情緒低落、精力減退、懶動懶言、失眠、注意力不集中、反應遲鈍、生活無趣、性欲減退等，朝輕暮重，嚴重者還可有自傷、自殺的行為，這些臨床表現正是心不主令、神機不振導致的形神失常之象。從臨床來看，大多數抑郁癥患者的年齡在20歲～45歲之間，且多無畏寒肢冷、小便清長、大便稀溏等陽虛表現，故發(fā)病虛損少見。對于這些陽氣不振奮的表現分析其病機應當為陽氣郁滯，不得發(fā)越所致。概言之，陽氣不達是抑郁癥的基本病機。《素問·生氣通天論》說:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明，陽因而上，為衛(wèi)外者也。”陽氣主動、主發(fā)越，不得郁滯，一旦郁滯便會出現陽氣不能布達、心神失養(yǎng)的變化，所以患者常會出現神疲乏力、反應遲鈍、性格改變、悲憂、多思多慮等一系列心神郁結的典型癥狀。抑郁癥患者出現的失眠癥狀朝輕暮重等表現，其病機主要為營衛(wèi)運行失常，衛(wèi)氣不能晝行于陽而夜行于陰、衛(wèi)陽郁滯，失于宣發(fā)所致。又脾主運化，以升為健，脾陽郁滯，納運失司，則會出現脘腹痞悶，不思飲食;脾陽郁滯，胃失通降，則出現大便秘結;陽郁日久，郁而化熱，胸中氣機不得宣暢，則胸悶心煩。病變日久，氣郁不解，由氣及血，臟腑氣化失常，又可導致痰濁、瘀血內結，氣、痰、瘀交結，化熱化火等復雜的病理變化。諸邪交結，更難以速除，經久不愈，但病機關鍵總以陽郁不達為本。

總之，抑郁癥的發(fā)生病因眾多，病機復雜，治療困難，但結合其臨床表現及其發(fā)病特點，可以發(fā)現，抑郁癥病變部位主要在心，涉及肝、脾、腎等臟腑，發(fā)病過程與心陽、心神密切相關，病機關鍵在于陽郁不達，神機頹廢，故通陽開郁、振奮心神當為抑郁癥的基本治法。

［1］ 丁元慶.“陽郁神頹”是抑郁癥的重要病機［N］.中國中醫(yī)藥報，2006-7-13.

［2］ 張華，丁元慶.宣陽開郁法治療抑郁癥的理論探討與臨床觀察［J］.山東中醫(yī)藥大學學報，2006，30(2):141-143.

［3］ 丁元慶.有關抑郁癥證治幾個問題的思考［C］.全國中醫(yī)腦病學術研討會會議論文，2008:46-49.