培元通滯治療缺血性腦白質病思路探討＊

黃世敬，王永炎

(1.中國中醫科學院廣安門醫院中藥研發中心，北京 100053;2.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

1 腦白質病變概述

腦白質病變(white matter lesions，WML)是老年人群在神經影像學最常被發現的病變之一，為 CT表現的白質疏松、磁共振成像(magnetic resonance images，MRI)表現的腦白質高信號(WMH)，是腦動脈硬化、血管性抑郁、血管性癡呆、淀粉樣血管病等患者腦部主要病理改變。隨著世界人口的老齡化和影像學技術的發展，不同病因腦白質病變，尤其是與年齡有關的慢性缺血性WML的發病率和檢出率日益增高，該病成為影響人口健康及社會經濟的嚴重醫學問題。缺血性WML多發生于50歲以上，與高血壓、認知功能下降、缺血性卒中等密切相關。大量流行病學資料表明，腦白質病變在正常老年人中的患病率高達49.7%，且隨年齡增長而增加，80歲以上者患病率幾乎為100%［1］。中醫認為，本病多因年老體衰、元氣虧虛(虛氣)或氣滯血瘀痰阻毒聚(留滯)所致，盡管其病機復雜，但可將其病機概括為“虛氣”和“留滯”兩端，因此培元通滯是本病的基本治法。本文結合腦白質病變的發病機理、臨床特征、辨證治療，探討應用培元通滯法對腦白質病變的治療思路和方法。

2 腦白質病的發病機理

腦白質病變多屬于中醫“健忘”、“郁病”、“呆病”、“虛勞”等范疇。(1)元氣虧虛是其發病基礎。如《赤水玄珠》曰:“有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少，筋痿氣急，有似虛證。”《醫林改錯》:“人行坐動轉，全仗元氣。若元氣足，則有力。元氣衰，則無力。元氣絕，則死矣。”認為半身不遂之見癥，多由于氣虛。他認為“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，“能使周身氣血通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。《雜病源流犀燭》云:“諸郁，臟器病也，其原本思慮過深，更兼臟器弱，故六郁之病生焉。六郁者，氣、血、濕、熱、食、痰也。”其意在強調機體臟氣弱是發病的內在因素;(2)氣血留滯是病機關鍵。《丹溪心法·六郁》指出:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，強調氣血郁滯是導致許多疾病的重要病理因素。《類證治裁·郁證論治》云:“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”;(3)虛氣與留滯相互影響，形成復雜的病機變化。《醫經溯洄》曰∶“凡病之起，多由于郁。郁者，滯而不通之義。或因所乘而為郁，或不因所乘本氣自病郁者，皆郁也。”總之，本病或因年老體衰、元氣虧虛(虛氣)、氣血不足，不能布達全身可發生“歸并”而郁，運行無力則氣血運行遲緩而滯;亦可因情志所傷、氣機郁滯、瘀血痰濁阻滯(留滯)而耗傷氣血，使虛者更虛。這種虛實轉化病機，筆者［2］曾以“虛氣留滯”病機理論進行闡述。

現代研究認為，本病與腦白質區血管解剖因素、神經血管單元穩態失衡等有關。腦白質的血供多源于軟腦膜動脈的長穿支動脈，穿過腦皮質的垂直區域，沿著有髓纖維進入白質區域，且以直角形式發出短支供應白質。側腦室壁相鄰白質區域的血管相互之間的吻合較稀疏或缺如。腦室周圍深部白質主要是由穿支動脈供血，導致腦室周圍3mm～10mm范圍內成為白質區域動脈供血的分水嶺區，因此在腦缺血或發生低灌注時，該區極易發生缺血改變。影像學研究表明，腦白質異常信號與腦部微血管病變有關。心腦血管疾病的風險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高皮質醇血癥、高胰島素血癥、內皮功能障礙、凝血因子改變、高同型半胱氨酸血癥、日間血壓波動、載脂蛋白E多態性、頸動脈內膜增厚、血管緊張素原、缺血性腦卒中史以及心臟病史等所致的動脈硬化易致深穿動脈缺血，其他包括可能與WML發病機制有關的因素。一些全身性因素，如心搏驟停、麻醉意外、心力衰竭和降壓藥應用過量等引起的分水嶺血流降低也與WML有關。慢性血管損傷致腦室周圍血管變薄或膠質增生，最后導致白質脫髓鞘。在慢性缺血性腦白質損傷過程中，神經元、膠質細胞、血管內皮細胞等構成的神經血管單元穩態發生改變，出現結構和功能的變化。如少突膠質細胞對缺血高度敏感，具有缺血易損性。因此，神經血管單元的失穩態，特別是血腦屏障的破壞在腦白質損傷過程中可能起一定作用。

腦白質病的發生既有遺傳(稟賦)、心理(情志)、社會背景(飲食起居)等因素形成元氣虧虛的發病基礎，又有解剖生理病理引起的氣滯、血瘀、痰阻、毒聚等病機變化。

3 腦白質病變臨床特征及培元通滯法的提出

腦白質病變具有如下特點［3］:(1)髓海失養是其主要病理特征。MRI的WMH是目前臨床診斷腦WML的主要依據。WML在 MRI上的具體表現為:圍繞側腦室前、后角以及放射冠異常高信號;圍繞側腦室的條狀或環形異常高信號;深部白質或基底節區點狀異常高信號;位于白質的斑片狀異常高信號;彌漫性改變，異常信號融合成片，彌漫分布于大腦白質區;(2)認知功能下降是元氣虧虛的主要證候特征。WML達到一定程度才可明顯影響老年人的認知功能，這可能是廣泛的白質損害影響額葉、邊緣皮質、干擾丘腦-皮質紋狀體-皮質通路所致，老化大腦的白質損害可引起不同程度的認知功能障礙，而不同部位的白質損害又可能導致不同認知領域的功能下降，但同時又具有不確定性。WML對總體認知功能的影響相對較小，會促進認知功能衰退的進程，增加輕度認知功能障礙(MCI)轉化為Alzheimer病(AD)的風險;(3)抑郁障礙為氣血郁滯首發癥狀。WMH比腦梗塞對抑郁癥狀有更大的影響。晚發抑郁障礙患者在注意力和執行功能方面明顯低下，快感缺乏和合并心血管病的發生率明顯增高，而早發抑郁再發作者在情節記憶方面明顯低下。另外，執行功能不良可能是老年性或血管性抑郁的核心癥狀，因此稱為抑郁執行功能不良綜合征(DES)，可能與額前皮質下環路功能不良有關;(4)殘疾和運動功能低下多為本虛標實，痰瘀互結，毒聚絡損。

綜觀本病的證候，不外元氣虧虛與氣血痰濁郁滯兩端。由于本病證候多虛實并見，培元須防其滯，通滯恐傷其正，在老師王永炎院士關于腦血管病“虛氣留滯”理論的指導下，結合腦白質病變的病機和證候特點，提出了“培元補虛、開郁通滯”為腦白質病變的治療總則，即培元補虛治其本，開郁通滯治其標，從而實現虛實互調、標本兼顧的目的。或以培元補虛為主，如人參歸脾丸、腎氣丸等加減補氣助陽，百合地黃湯、地黃飲子等加減養陰補血;或以開郁通滯為先，如以柴胡疏肝散、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、通竅活血湯等疏肝理氣、活血化瘀。更有培元通滯兼顧，我們應用具有益氣開郁功效的開心解郁湯治療本病已取得較好療效，其他如具有健脾化痰的橘皮湯、補氣活血的補陽還五湯等均可用于本病的治療。

4 培元通滯郁法在治療腦白質病中的應用

4.1 益氣開郁為先

氣為血帥，氣行則血行，氣血津液均有賴于元氣的推動、溫化與攝納。元氣虧虛、氣血津液運行無力，因此氣機運行不暢，首先是氣滯，進而氣滯痰阻或氣滯血瘀。神明不能內守，則精神恍惚，注意力不集中，失眠健忘，可伴性情急躁、胸脅憋悶脹痛。從缺血性腦白質病的發病過程來看，在元氣虧虛、髓海不足的基礎上，留滯首先表現為氣機郁滯，先有抑郁，伴有輕度認知障礙，隨著病情的進展，腦白質病變加重，認知功能進一步受損，可發展為癡呆［4］。因此，治療除培元補氣外，更當開郁理氣。正如《醫方論·越鞠丸》中亦說:“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有?”《證治匯補·郁證》“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”臨床常用開心散合四逆散加減。

4.2 培元化痰杜漸

腦WML多因年老體衰、元氣虧虛，由于脾虛不運、津液不能正常運化和敷布，可以使水濕停留，凝聚為痰。加之脾胃薄弱，宿滯逗留，損傷脾胃;或恣食生冷，中陽被傷;或過食肥甘，胃中濁氣郁蒸，釀濕生熱也可以化為痰濁。若痰濁內阻，上擾清竅，則會出現神思不定、驚恐不安、記憶力減退等。《明醫雜著》云:“痰者，病名也。人之一身，氣血清順，則津液流通，何痰之有?惟夫氣血濁逆，則津液不清，薰蒸成聚而變為痰焉。”《景岳全書》謂:“痰之作，必由元氣之病……元氣不能運化，愈虛而痰愈盛也。”始因虛而生痰，繼因痰而成實者，補之則痰益固，攻之則正不支。惟寓攻于補，庶正復而痰不滋;或寓補于攻，斯痰去而正無損，因此治當補氣化痰、防微杜漸。臨床常用橘皮湯(人參、茯苓、半夏、陳皮、細辛、青皮、桔梗、枳殼、炙甘草、旋覆花)加減。另外，脾虛水液不化、痰濁內生者，攻之則痰益盛，補之則痰自消，則當益氣健脾，溫陽化痰可選四君子湯、苓桂術甘湯等方加減。腎不納氣、水泛為痰者，治當補腎氣、助氣化、行痰濕，常用金匱腎氣丸加半夏、沉香等化痰降氣藥。《醫旨緒余》說:“若因脾胃虛寒，而痰凝滯者，宜用理中化痰丸;若因脾虛而痰滯氣逆，宜用六君子加木香;若因脾胃虛弱而肝木乘侮，宜用六君子加柴胡。”

4.3 補氣活血為治

腦白質病變患者多年老久病，臟腑氣血虛弱，氣血運行無力，則氣血運行不暢，故瘀滯產生，形成氣虛血瘀;或先有氣滯，由氣滯而導致血瘀。影像學研究發現，缺血性腦白質病變多伴有腔隙性腦梗塞，或易發生腦梗塞。神經生物學研究表明，腦白質病變是動脈粥樣硬化改變的結果［4］。因此，氣虛宜補，血瘀宜行。《內經》:“血實宜決之，氣虛宜引之。”《醫林改錯》:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”補氣活血“能使周身氣血通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。臨床常用補陽還五湯加減。

4.4 扶正解毒療損

腦白質病變在留滯的表現上尚有內生毒邪，常與痰濕、瘀血、火熱等裹擷為患，因此又有“痰毒”、“濕毒”、“熱(火)毒”、“瘀毒”等之稱，隨著絡病理論的深入研究，還有“毒損腦絡”等病機理論，在治療上宜補虛解毒、通絡療損。補虛以充氣血、填精補髓、調動機體自身的修復能力，解毒以祛除損害因素，通絡以暢通氣血的滲灌，從而阻抑腦缺血級連反應的損傷。臨床常用濟生腎氣丸、地黃飲子加解毒通絡之品忍冬藤、連翹、地龍等。

缺血性腦白質病的形成與氣血關系密切，病機雖可概括為“虛”、“滯”兩端，但虛有陰陽氣血的偏損，滯有氣、瘀、痰、毒之別，相互影響，兼夾為患。因此，益氣、養血、滋陰、助陽以培元、填精補髓，直接針對腦白質病髓海空虛為治;行氣、化瘀、祛痰、解毒以通滯，針對形成腦白質損傷的病理因素及病機環節，通絡療損。以上治法當隨證施用，靈活變化，不可拘泥。

5 結語

由于本病具有年邁體衰、影像學改變、認知功能減退、抑郁、殘疾和運動功能低下等臨床特征，由元氣虧虛、氣滯血瘀痰阻毒聚所致，提出培元通滯的治療原則，但氣血有偏損，培元又有益氣、養血、滋陰、助陽之別。本文從留滯之邪具有不同的病理特性，分別闡述了益氣開郁、培元化痰、補氣活血、扶正解毒的臨床應用思路和方法，而對培元之法尚未詳述，需當臨證變通。培元通滯治療本病，強調培元不忘理氣活血、化痰通絡，通滯不忘培補氣血、調理陰陽和辨證用藥。但由于形成WML“虛氣留滯”的病機較為復雜，涉及環境、社會、心理、生物遺傳等多方面因素，還應結合臨床、社會心理、神經解剖、神經影像、病理生理、藥學等多領域、跨學科知識，通過廣泛協作，才能充分揭示其科學內涵和培元補虛、通絡化滯法的客觀性，為中醫辨證治療腦白質病變的臨床實踐和證候客觀化提供科學依據。

［1］夏 韻，向 軍，劉小雨.增齡、腦缺血與腦白質病變的關系［J］.中國老年學雜志，2010，30(3):410-412.

［2］黃世敬，尹穎輝，王永炎.論“虛氣流滯”［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19(6):22-24.

［3］黃世敬，吳 萍.血管性抑郁癥與虛氣留滯［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2006，12(12):901-902.

［4］黃世敬，王彥云，陳宇霞.血管性抑郁與腦白質損害［J］.國際精神病學雜志，2009，36(1):20-22.