論“耗血動血”與“涼血散血”——血尿從“瘀”、“熱”論治探討

劉 霞，吳文先

(1．河南中醫學院第一附屬醫院兒科醫院，鄭州 450000;2．鄭州市第一人民醫院兒科一病區，鄭州 450000)

論“耗血動血”與“涼血散血”
——血尿從“瘀”、“熱”論治探討

劉 霞1，吳文先2△

(1．河南中醫學院第一附屬醫院兒科醫院，鄭州 450000;2．鄭州市第一人民醫院兒科一病區，鄭州 450000)

以葉天士溫病學理論“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”為指導，認為“瘀熱互結”為血尿的重要病機之一，探討從“瘀”、“熱”論治腎小球性血尿，主張涼血散血法為治療腎小球性血尿的基本大法。

耗血動血;涼血散血;血尿;瘀;熱

清代著名溫病學家葉天士對溫病學理論的形成做出了卓越的貢獻，后世譽為溫熱大師。他在《溫熱論》中對溫病衛氣營血4個階段的治療大法有綱領性的論述:“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血，在衛汗之可也;到氣才可清氣;入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”這一精辟的論述，至今仍是臨床治療溫病的規矩準繩。筆者以“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”為理論指導，從“瘀”、“熱”論治腎小球性血尿，現探討如下。

血分證候或由氣分竄入，或由營分傳入，或伏邪自血分而發，它是溫熱邪氣深入陰分、損傷人體營養物質的深重階段。針對血分證的病因病機及病理變化，葉天士在《溫熱論》中指出:“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，這句話明確指出了血分證候主要分為血熱動血與血熱耗血2種類型。血熱動血之證，以局部或全身各部位出血及躁擾昏狂為主要臨床特征，因其熱邪熾盛、灼傷血絡、迫血妄行，故稱為“血分實證”。血熱耗血之證，以肝血腎精被灼、真陰耗損為主要臨床特征，因其熱邪消耗而致陰血大傷，故稱為“血分虛證”。血分證候無論以動血為主還是以耗血為主，因其均存在熱邪嚴重耗損血中津液，致血液濃縮黏稠，故均可見舌質絳紫，這是臨床診斷的主要依據之一。另外從“直須涼血散血”中的“散血”可知，葉氏已注意到血分證中還存在血瘀的病機。溫病到了血分證階段，營陰津液已大為耗傷，加之熱毒入血，煎煉營血，使血液黏稠，運行澀滯，易形成瘀血;出血雖在溫病血分證中常見，但離經之血留于組織中，也為瘀血。從血分證中常見斑疹紫黑、舌質深絳、口唇青紫、舌下絡脈曲張紫暗可知瘀血之存在，認識到瘀血的存在是葉氏對血分證病機的深刻揭示。

血分證候的治療主要在于清熱涼血。但因熱邪耗血往往導致血液黏滯成瘀，故亦需使用養陰、活血之品，以散其瘀，即葉天士所謂“涼血散血”。其主要作用如下:一為涼血分之熱，血涼則熱自清，不致煎熬血液成瘀;二為散血中之瘀，可以通暢絡脈，散血可防止瘀郁生熱，化火釀毒。在此需要強調的是，血瘀也是加重病情和阻礙治療的重要因素。瘀血形成后，脈絡不通，血易妄行，血瘀后熱毒之邪不易外泄，血瘀后藥物也難達病所，因此活血化瘀之法對血分證的扭轉有重要作用。另外，若耗血過甚而致真陰耗損甚至亡陰脫液，則應投大隊補血滋陰之品以救其陰。若溫熱邪氣熾盛，由氣分直接竄入血分，呈氣熱仍盛而血熱已起的“氣血兩燔”證候，治當清氣與涼血散血并施。因其邪乃由氣分竄入血分，氣熱不清則血熱不除。

涼血散血是溫熱病熱入血分的治療原則。隨著近10年來中醫藥學的發展，溫病的涼血散血法已經不僅僅應用于急性傳染病，且廣泛地應用于中醫各科臨床實踐之中。筆者在診治小兒腎小球性血尿的臨床實踐中，結合溫病學傳統理論，認為“瘀熱互結”為血尿的重要病機之一，主張涼血散血法為治療腎小球性血尿的基本大法。

中醫古醫籍對血尿的論述最早見于《黃帝內經》，但其所述的是“肉眼血尿”，其病變機理歸結為膀胱熱、心火或心熱盛移于小腸、腎虛、濕熱等。《金匱要略·五臟風寒積聚病》最早提出“尿血”二字:“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，概括地指出其病因以熱為多，發病部位在下焦。《圣惠方·治尿血諸方》對尿血的主要病機作了很好的論述:“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于膀故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于膀內而尿血也”，并記載了許多治尿血的方劑。《證治匯補·溺血》認為，尿血的病位雖在腎與膀胱，但其他臟器的病變也可引起尿血:“或肺氣有傷，妄行之血，隨氣化而下行胞中，或脾經濕熱，內陷之邪乘所勝而下傳水府，或肝傷血枯，或腎虛火動，或思慮勞心，或勞力傷脾，或小腸結熱，或心胞伏暑，俱使熱乘下焦，血隨火溢”。因而概括道:“是溺血未有不本于熱者，但有各臟虛實之不同耳”，對尿血的病因病機有了更深入一步的認識。

筆者認為，腎小球性血尿的顯著特點為瘀熱互結，熱又分為實熱和虛熱，瘀指血瘀。邪熱內擾、陰虛火旺、瘀血內阻是本病的主要病機所在。熱邪既可以風為先導、從口鼻吸入、客于咽喉、侵犯于肺，借肺通百脈，內竄于營血，亦可由口咽入胃侵腸，借腸絡而浸淫及血。本病早期正盛邪實，熱毒內蘊，下迫腎與膀胱，從而耗血動血、損傷腎絡、迫血外溢膀胱，故出現血尿，表現為表里實熱證;進入中后期，邪熱久羈，耗液傷陰，或患者素體陰血虧虛，表現為陰虛火旺、瘀熱內阻之虛實夾雜證。我們在臨床實踐中體會到，腎小球性血尿病機特點為熱毒灼營動血。在病初熱毒深重，當以清熱解毒、涼血散血為急務;病久則熱毒漸逝，而以熱毒傷津耗液為病機主要方面，此時治當以滋陰補液為主，佐以活血化瘀，但清熱解毒仍不可廢，當輔以清解之劑，以防死灰復燃，出現病情反復。

邪熱傷絡，血不循經則血液溢出常道而成離經之血，即是“瘀血”。正如《血證論》中云:“凡離經之血與營養周身之血已睽絕不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機。”所以在各種病因(其中熱邪為主)引起尿血后，出血必致留瘀，瘀血不散、血不歸經，加重瘀血。瘀、熱相互為患，阻滯搏結，既是病理產物也是致病因素，兩者因果促進，形成惡性循環，加重病情。正如王清任《醫林改錯》中云:“瘟毒在內燒其血，血受燒煉其血必凝”、“血受熱則煎熬成塊”，瘀由熱成，熱瘀互結，往往使邪熱稽留不退，瘀血久踞不散，所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”。因此，筆者認為在本病的發生發展過程中，瘀血阻絡，貫穿始終。治療上強調以涼血散血為法，并提出涼血重在清熱解毒，散血當需活血化瘀，于是熱清毒解則血寧，血活瘀化則脈通，只有糾正“瘀熱阻絡”的病理環節，才能阻止病情的進一步發展與惡化。所以，腎小球性血尿的中醫治療應在辨證的前提下，注重清熱涼血與活血化瘀的應用，使邪熱得清而血不得妄動，瘀血得除血循于經而不得外溢。同時，應注意于清熱之中兼以養陰，使熱清血寧而無耗血之慮;于涼血之中兼以散瘀，使血止而不留瘀，從而達到“邪去、瘀散、陰復、血止”之目的。總之，治療初期以祛邪為主，后期以扶正為主，兼以祛邪，涼血散血應貫穿其治療始終。

通過血尿從“瘀”、“熱”論治，筆者體會應深入認識“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的內涵，把該理論靈活地運用于腎小球性血尿的治療中。從目前文獻資料來看，中醫治療血尿的報道較多，關于腎小球性血尿的治療大法，如扶正固本、活血化瘀、清熱解毒利濕、涼血止血等已達成共識，但腎性血尿的治療仍然是很棘手，我們以溫病學理論為指導，從“瘀”、“熱”論治本病，具有一定的臨床價值，但還需要在臨床實踐中不斷完善、驗證、發展及深入探討。

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1006-3250(2012)02-0143-02

劉 霞(1957-)，女，河南南陽人，主任醫師，教授，醫學學士，從事中醫藥防治小兒腎臟疾病研究。

△通訊作者:吳文先，鄭州市東大街56號鄭州第一人民醫院兒科一病區，450000，Tel:13783685075，E-mail:wwx666@126．com。

2011-07-15