論《金匱要略》對內傷雜病辨證方法的貢獻*

曲麗芳

(上海中醫藥大學金匱教研室，上海 201203)

論《金匱要略》對內傷雜病辨證方法的貢獻*

曲麗芳

(上海中醫藥大學金匱教研室，上海 201203)

對《金匱要略》所論及的各種內傷雜病辨證方法進行了梳理，認為張仲景的辨證思路具有多元化，辨證方法具有多樣性的特點。除了《傷寒論》六經辨證、《金匱要略》臟腑經絡辨證方法外，張仲景還首創了病證結合、湯方證結合的臨床辨證治療方法以及病脈證合參和以方測證的學習訓練方法。

金匱要略;內傷雜病;臟腑經絡辨證;病證辨證;湯方證辨證

辨證是中醫治病特色之一，其理論體系和辨證方法隨中醫臨床治療學的發展而不斷充實和完善。按發展年代分，中醫辨證方法大致由《內經》八綱辨證、《傷寒論》六經辨證、《金匱要略》臟腑經絡辨證、《溫病學》衛氣營血辨證和三焦辨證等五大經典辨證方法組成，其中張仲景前無古人、后無來者地一人獨創兩大法——外感病的六經辨證和內傷雜病的臟腑經絡辨證，對后世中醫辨證思路、辨證方法和中醫臨床治療學都產生了深遠的影響，張仲景因此被后人贊譽為醫中圣人，《金匱要略》被贊譽為方書之祖、醫方之經、治療雜病之典范。其實，張仲景對中醫辨證治療學的貢獻遠不止于此，他在《金匱要略》一書中還創造了病證結合、湯方證結合的辨證治療方法以及病脈證合參和以方測證的學習訓練方法。

1 首創臟腑經絡辨證方法

《金匱要略》首篇名為《臟腑經絡先后病脈證第一》，其寓意當有六:(1)內傷雜病的病位在臟腑經絡;(2)內傷雜病的產生是臟腑經絡病理變化的反應;(3)內傷雜病的辨證方法是臟腑經絡辨證方法(《傷寒》外感病是六經辨證方法);(4)內傷雜病辨證必須明確臟腑經絡病變產生的孰先孰后，借以明辨傳變規律，病變趨勢及預后;(5)雜病辨證應辨病為先，病證結合;(6)雜病辨證應病、脈、證三參合一。

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》相當于全書的總綱，書中對內傷雜病診治過程的方方面面都作了原則性指導。該篇首條提出“肝病先實脾”的治未病(已病防變)原則和最后一條“病在臟，攻邪當隨其所得”的驅邪原則，都立足于臟腑經絡辨證方法。《金匱要略》各篇皆冠以“病脈證治”字樣，無論是獨立成篇還是數病合篇，不僅充分體現了臟腑經絡辨證思路，而且還顯現出按臟腑系統進行辨病和辨證的雛形，前者如《金匱要略·水氣病》，除專論水液代謝失調病證外，還特別提出了五臟水辨證及水分、血分、氣分等不同層次和不同角度的辨證方法。后者如“肺病肺癰咳嗽上氣病”，以肺(呼吸)系病變為主，“嘔吐噦下利病”，以脾胃(消化)系病變為主;而“中風歷節病”的“邪在于絡，肌膚不仁;邪在于經，即重不勝;邪入于腑，即不識人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎”則更是直截了當地指明了臟腑經絡辨證方法。可以說沒有《金匱要略》的臟腑經絡辨證方法就不可能有內傷雜病治療學。

2 首創病證結合的辨證論治方法

張仲景《傷寒雜病論》原為一書，后經戰亂等多種原因分為《傷寒論》和《金匱要略》兩部醫典流傳于世。現從書名上雖看不出病的字樣，但絕不可因此否認張仲景原著以論病為先、辨證為后的病證結合辨證方法，因為無論是《傷寒論》的六經病，還是《金匱要略》的各科雜病，每篇篇名均以病冠名。如《傷寒論》的“太陽病脈證治”、“少陰病脈證治”等，《金匱要略》的“中風歷節病脈證治”、“黃疸病脈證治”等。篇名定為“某某病脈證治”，彰顯張仲景的用心良苦，目的在于告誡后人，雜病的學習方法和辨證規律是先識病，再以脈象識病因病機，繼而識證辨證，最后論治并遣方用藥。此特點在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》體現得最為充分。該篇第一條先以“脈太過不及，陽微陰弦”總論胸痹病的病因病機:上焦胸(心)陽不振，下焦陰邪(水飲、痰濁、瘀血等)過甚，陰乘陽位，脈絡痹阻而發病。繼而以第三、四、五、六、七條出方7首，分論辨證施治。胸痹發作期:典型證候(喘息咳唾、胸背痛、短氣)栝樓薤白白酒湯，重證(胸痹不得臥、心痛徹背)栝樓薤白半夏湯，胸痹緩急薏苡附子散。胸痹緩解期，癥見“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”，偏實用枳實薤白桂枝湯，偏虛用人參湯。癥見“胸痹胸中氣塞，短氣”，偏于飲邪者茯苓杏仁甘草湯，偏于氣滯者橘枳姜湯。病有共性，病因病機可相類。癥證有異，因個人體質有差異，故遣方用藥必有所不同。今人但知中醫辨證施治，孰不知醫圣張仲景原創雜病治療時，是辨病為先、病證同重、無所偏頗的。

3 首創湯方證辨析和以方測證的學習方法

湯方證辨析和以方測證既是《傷寒論》、《金匱要略》辨證方法之一，又是張仲景教學方法之一。湯方證辨析作為辨證方法，因其針對性強、療效顯著、易于學習和掌握，已廣為臨床所用。如《傷寒論》中桂枝湯及其系列方的湯方證，以及由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成的小建中湯系列湯方證，不僅見于《傷寒論》，也見于《金匱要略》。再如《金匱要略》中的腎氣丸系列湯方證，一治腳氣病，腳氣上沖，少腹不仁;二治腎虛虛勞病，虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利;三治痰飲病，短氣有微飲，當從小便去之;四治腎虛消渴病，男子消渴，小便不利，以飲一斗，小便一斗;五治婦人轉胞、煩熱不得臥，飲食如故，轉胞不得溺。上述五病名不同，證也異，然同用腎氣丸主治，基于病機相類:腎虛氣化功能不利。單個病證病機可縱向發展，多個病證病機可橫向相類。因此，只要病機相類就可使用相同方藥，不必強求證、癥相同。湯方藥物緊扣病機，湯方證辨析實際上是病機辨證，此法表明張仲景辨證思路呈多元化，辨證方法呈多樣性。

以方測證法由湯方證辨析演變而來，與其說它是辨證方法，不如說它是學習方法，因其識病過程是湯方證辨析的逆向思維過程，并包含了邏輯推理法:證是一組癥狀，或一個癥候群，統領于一定的病機，病機反映深層次的病變本質，遣方用藥針對病機，湯方功效緊扣病機。以方測證是湯方證辨析過程的逆向思維學習，即方指湯方，證是病機指向。湯方功效由藥物組成，任何一個湯方都有一定的病機指向，這個指向就是以方測證的病機、癥狀和辨證的依據。《金匱要略·黃疸病》“黃疸病，茵陳五苓散主之”和“男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯”便是典型的以方測證學習方法，前者表示濕重之陰黃黃疸，后者表示脾虛之虛勞萎黃。張仲景以方測證，教人學醫悟道之法。

4 首創病脈證結合的思維方式訓練方法

《金匱要略》的基本論病模式是先以脈象闡述病因病機，后列出癥狀并提出治療大法。如《金匱·歷節病》的第四條:“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即主肝，汗出入水中，如水傷心。歷節黃汗出，故曰歷節。”本條相當于歷節病的總綱，借脈象全面闡釋歷節病:“寸口脈沉而弱”，一示診脈部位在寸口，二示所得脈象沉而弱。“沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即主肝”，示歷節病位在筋骨，臟腑定位在肝腎。此時脈象已遠遠超出脈象本身，而上升到認識病機的高度，即沉與弱互文見義，沉主病在里且病位較深，弱主正氣不足。腎主骨藏精，肝主筋藏血，肝腎精血不足，使其所主之筋骨失養而成為歷節的發病之本。認為“歷節病是以肝腎氣血不足為內因”［1］的觀點顯然病機認識不夠到位，因為養筋骨的是肝腎精血，而非肝腎氣血。“汗出入水中”表明歷節的誘發因素為調攝不當，寒濕入浸筋骨，雖與《內經》痹證外因相類，但病變本質完全不同。張仲景以“如水傷心”，提示歷節病損可波及心及其所主的血脈。現代研究認為，歷節與西醫的類風濕性關節炎相似，部分類風濕性關節炎患者可出現風濕性心臟瓣膜病、風濕性心肌梗塞或風濕性大動脈炎病變。“歷節黃汗出，故曰歷節”，指明歷節急性發作時的主癥，即病變關節溢出黃水(此與痛風相關)。另如虛勞病的“男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”，胸痹病的“陽微陰弦”，黃疸病的“脾色必黃，瘀熱以行”等，張仲景皆以脈象為綱，寥寥數語，點到為止，其中既蘊含了中醫辨識疾病的思考方式，又包含了對初學者的思維訓練方法。若凡病皆以大白話的形式一一詳加闡明，不僅令人讀之索然無味，也未給學者留下思考的余地和空間，又從何談起學醫者先悟道呢。

［1］范永升．新世紀全國高等中醫院校規劃教材·金匱要略［M］．北京:中國中醫藥出版社，2003:92．

R222．3

A

1006-3250(2012)02-0127-02

上海市衛生局科研計劃課題資助項目(2007118)

曲麗芳，女，教授，碩士研究生導師，醫學碩士，從事中醫基礎理論研究。

2011-06-09