3例Kennedy病患者的臨床、病理與分子遺傳學研究

肯尼迪病（Kennedy’s disease，KD）又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥（spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA），是一種少見的X連鎖隱性遺傳的下運動神經元變性疾病，感覺和內分泌系統也可受累。1968年由Kennedy等［1］首先報道。其發病率為1／40000～1／50000。臨床對此病國外報道較多，但國內對本病認識較晚，我們報道近一年來在宣武醫院就診、經基因確診并有病理研究結果的3例Kennedy病患者，并對其臨床、病理和分子遺傳學特征進行深入討論。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 例1男，39歲。因“四肢無力10余年，加重4年”入院。入院前10年無明顯誘因自覺四肢無力，跑步慢、不能快走、上樓梯困難及雙上肢舉物困難，活動量增大時癥狀加重，平地走路及持物尚可。無飲水嗆咳、吞咽困難，無感覺和二便障礙。近4年來上述癥狀漸加重。目前生活和工作基本不受影響。否認高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進等病史。適齡結婚，育2女，體健。否認家族史。查體：未見乳房女性化，外生殖器未見異常。神志清楚，言語流利，舌肌輕度萎縮、纖顫，口面部輕微抽動，雙上肢近端肌肉及胸肌輕度萎縮，可見肌肉跳動，雙上肢姿勢性震顫，四肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力V－級；肌張力正常；共濟運動穩準；深、淺感覺正常；雙上肢反射（＋），雙下肢腱反射（－），病理反射（－）。實驗室檢查：肌酸激酶（CK）400 U／L，總膽固醇（TCH）5.94 mmoL／L，低密度脂蛋白3.38 mmoL／L，余血生化各項正常。血糖及甲狀腺功能正常。血睪酮（testosterone，TSTO）894.80 ng／dL（241～827 ng／dL），余性激素水平正常。

例2，男，40歲。因“雙下肢近端無力6年，雙上肢近端無力3年”入院。入院前6年無明顯誘因出現雙下肢近端無力，跑步慢。4年前出現上樓梯困難，3年前出現雙上肢近端無力，持重物時明顯。上述癥狀緩慢進展，目前生活和工作基本不受影響。自覺右面部及雙上肢近端肌肉可見肉跳，近2個月出現性功能下降，無飲水嗆咳、吞咽困難，無感覺和二便障礙。否認高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進等病史。適齡結婚，育1女，體健。否認家族史。查體：未見乳房女性化。神志清楚，言語流利，舌肌明顯萎縮、纖顫，左面部及雙上肢近端可見肉跳，雙上肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅴ級；雙下肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力V級；肌張力低下；共濟運動可，深、淺感覺正常。雙上肢腱反射（＋＋），雙下肢腱反射（＋）。病理反射（－）。實驗室檢查：肌酸激酶（CK）726 U／L，余血生化各項正常。血糖及甲狀腺功能正常。血雌二醇（E2）45.28 pg／mL（11.6～41.2 pg／mL），余 性激素水平正常。

例3，男，34歲。因“乳房增大伴雙手不自主抖動20年，雙下肢無力3年”入院。入院前20年患者雙側乳房增大伴雙手不自主抖動，平舉時明顯。3年前無明顯誘因出現雙下肢無力，不能正常奔跑、上樓梯困難、蹲位站立困難，行走時髖部輕微左右搖擺。雙上肢輕微無力，尚可提重物。四肢偶有肉跳感。無肌肉疼痛，無感覺障礙，無飲水嗆咳、吞咽困難，無二便障礙。近3年來上述癥狀逐漸加重。目前生活和工作基本不受影響。否認高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進等病史。未婚。家族史：其外公、一哥及一姨表哥均從20多歲時出現手顫，30多歲時出現雙下肢無力，哥哥乳房增大。查體：乳房女性化。神志清楚，言語流利，舌肌萎縮、纖顫，四肢近端肌力V－級，遠端肌力V級；肌張力正常；共濟運動穩準；深、淺感覺正常；雙上肢反射（＋），雙下肢腱反射（－），病理反射（－）。實驗室檢查：CK 1269 U／L，余血生化各項正常。血糖及甲狀腺功能正常。E2 51.05 pg／mL，黃體生成素（LH）16.40 mIU/mL（1.5～9.3 mIU/mL），催乳素（Prolactin，PRL）17.82 ng／mL（2.1～17.7 ng／mL），余性激素水平正常。

1.2 研究方法

1.2.1 神經電生理檢查 應用肌電圖儀進行常規肌電圖及神經傳導速度測定。EMG檢查包括雙側股四頭肌、三角肌、胸鎖乳突肌和腹直肌。檢測項目包括靜息狀態時自發電位，輕收縮時運動單位動作電位（motor unit action potential，MUAP）的時限、波幅及重收縮時的募集相。靜息狀態下同一塊肌肉出現2處以上纖顫電位或正銳波，重收縮時募集電位為單純相或單純混合相判定為異常。神經電圖檢查包括雙正中神經、雙腓總神經和雙腓腸神經，檢測項目包括運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、感覺神經動作電位（sensory nerve action protential，SNAP）和感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）。

1.2.2 神經-肌肉活檢 在患者知情同意的情況下取例1的左肱二頭肌、例2的右肱二頭肌行蘇木精伊紅（HE）、改良 Gomori三色（MGT）、還原型輔酶I四唑氮還原酶（NADH-TR）、琥珀酸脫氫酶（SDH）、非特異性酯酶（NSE）、糖原（PAS）、油紅 O（ORO）、ATP 酶（pH4.3、4.5、10.9）染色，光學顯微鏡觀察。例3的左腓腸神經及左腓腸肌活檢入院前已完成。

1.2.3 基因測序 采集3例患者靜脈血 4 mL，使用EDTA進行抗凝，送至北京大學醫學部醫學遺傳學系檢測。以常規酚／氯仿抽提法自白細胞提取受檢者基因組DNA；利用PCR方法擴增AR基因第1外顯子，電泳分析；陽性樣本DNA片段分析。

2 結果

2.1 肌電圖 例1靜息狀態下左舌肌可見纖顫電位、正銳波，右脛前肌、左股四頭肌內側頭、左小指展肌可見正銳波；輕收縮運動單位電位時限增寬、波幅增高；重收縮運動單位電位減少，呈巨大電位。運動神經未見異常，右腓腸神經、左脛神經波幅減低。例2靜息狀態下左舌肌可見纖顫電位、正銳波，右脛前肌、左股四頭肌內側頭、左小指展肌可見正銳波；輕收縮運動單位電位時限增寬、波幅增高；重收縮運動單位電位減少，呈巨大電位。左尺神經復合肌肉動作電位波幅輕度減低，右腓腸神經傳導速度稍減慢。例3靜息狀態下左拇短展肌、胸椎旁肌可見纖顫電位、正銳波，左股四頭肌內側頭可見正銳波（舌肌拒做）；輕收縮運動單位電位時限增寬、波幅增高；重收縮運動單位電位發放減少，呈巨大電位。右正中神經遠端潛伏期稍延長。感覺神經未見異常。

2.2 神經-肌肉活檢 例1 HE及GT染色可見肌束衣內結締組織無增生。肌間小血管壁無增厚，管腔無狹窄，未見異常物質沉積，血管周圍未見炎細胞浸潤。肌束內肌纖維排列緊密，大小欠均勻，萎縮肌纖維呈三角形，呈小組或大組樣分布，可見肥大纖維，未見肌纖維壞死、吞噬和再生，未見肌分裂，核內移明顯增加，可見固縮的核團塊。未見RRF。NADH-TR和SDH染色未見靶纖維和靶樣纖維。NSE染色可見部分萎縮的肌纖維深染。ORO染色和PAS染色未見異常。ATP酶染色，萎縮的肌纖維累積兩型，可見群組化現象。例2 HE及GT染色可見肌束衣內結締組織無增生。肌間小血管壁無增厚，官腔無狹窄，未見異常物質沉積，血管周圍未見炎細胞浸潤。肌束內肌纖維排列緊密，大小不勻，萎縮肌纖維呈三角形或圓形，散在或小組樣分布，未見肌纖維壞死、吞噬，偶見再生肌纖維，未見肌分裂，核內移無明顯增加，部分肌纖維內可見嗜酸性胞漿體。未見RRF。NADH-TR和SDH染色可見靶纖維和靶樣纖維。NSE染色可見部分萎縮的肌纖維深染。ORO染色和PAS染色未見異常。ATP酶染色，萎縮的肌纖維累積兩型，可見群組化現象。例3肌肉活檢示肌纖維萎縮明顯，肌原纖維排列紊亂，肌絲溶解嚴重，形成片狀無結構區，肌原纖維間水腫線粒體數目減少固縮，部分肌細胞核內移，間質纖維增生，無炎性細胞浸潤。神經活檢示有髓神經纖維數目減少，大量膠原纖維增生，排列紊亂，神經纖維分散。軸索水腫，部分區域見神經膜細胞聚集，間質血管壁增厚。

2.3 基因測序 3例患者的AR基因CAG重復序列數目分別為 45，45，52。

3 討論

1991年La Spada將致病基因定位于X染色體長臂近端Xqll-12區域［2］，突變的原因證實是CAG重復序列異常擴增，導致雄激素受體蛋白內的poly Q區域擴增。此后，國外對KD的研究日益重視，該病的研究取得了重大的進展。1992年I garashi等首次證實CAG重復序列的大小與發病的臨床表現呈強烈的負相關［3］。1995 年 Bingham 等［4］建立了第一個KD的轉基因小鼠模型。2002年第一個 KD 細胞模型建立［5］。2003 年 Katsuno 等［6］報道了LHRH激動劑leuprorelin可以減少睪酮的釋放，從而具有治療作用。

KD 的主要臨床特點包括［7－8］：①性連鎖隱性遺傳，發病者皆為男性。女性攜帶者一般無臨床癥狀，女性純合子臨床表現也很輕微。②成年發病，一般為20～50歲。進展緩慢，20～30年后發展為活動受限。但較少影響預期壽命。③以四肢近端和球部受累為主，肌肉無力和萎縮多呈非對稱性分布，可有姿勢性震顫、束顫、痛性痙攣等。延髓下運動神經元受累可出現構音障礙、吞咽困難，舌肌萎縮和纖顫。也可有面肌無力。無上運動神經元受累征象。④可有感覺異常。⑤可有內分泌改變（雄激素抵抗）：有乳房女性化趨勢，70％患者血睪酮水平升高，生育能力下降。⑥血CK水平升高達正常人的5～10倍，且CK水平升高可先于臨床癥狀出現。⑦肌電圖：呈廣泛神經源性損害，可出現巨大電位。神經傳導速度正常或減慢；SNAP降低。⑧肌活檢：呈神經源性損害，偶見肌源性損害。

肯尼迪病的診斷主要基于患者的特征性臨床表現、神經電生理表現、CK的水平、肌肉活檢及影像學表現。新的歐洲神經科學聯合會（EFNS）指南［9］將患者 CAG 重復序列數目≥35 次定為診斷肯尼迪病的依據。

肯尼迪病多為中年起病，緩慢進展。本組3例患者，起病年齡分別為28歲、34歲、14歲，病程分別為11年、6年和20年。例1例2均以肢體無力為首發癥狀，例3以男性乳房發育和震顫為首發癥狀。其中，例3的起病年齡遠遠早于通常報道的起病年齡，這是因為作為神經肌肉疾病的最初癥狀：四肢無力，也許并不是首發癥狀；相反，像男性乳房發育、易疲勞、肌肉痙攣和疼痛、姿勢性震顫常常出現在病程早期，卻常常易被患者忽視。如例2的性功能下降2個月和例3的男性乳房發育20年是在反復詢問病史中獲得，最初并未作為疾病的一部分向醫生提供。3例患者均表現為進行性肢體無力、肌肉萎縮，下肢為重，病情緩慢進展。累及延髓，表現為舌肌萎縮和震顫，但構音障礙或吞咽困難并不明顯。3例均無客觀感覺障礙，肌電圖提示廣泛神經源性損害，例1伴SNAP異常，例2伴SCV減慢。一般認為，SNAP降低是KD的普遍表現［10］。3例患者血CK水平均升高，達正常人2～6倍；性激素水平亦存在異常，例1 TSTO增高，例2 E2增高，例3 E2、PRL、LH水平均增高。3例肌肉活檢提示神經源性肌萎縮和肌纖維群組化現象，例3神經活檢可見大的有髓纖維減少，施萬細胞變性。通過基因檢測，3例患者的AR基因CAG重復序列數目均＞35，可確診肯尼迪病。本研究3例患者有1例追溯到家族史，其外公、哥哥及姨表哥均有類似病史，符合肯尼迪病x連鎖隱性遺傳的特點。另2例未發現家族中有類似臨床表現的患者。

由于對該疾病缺乏認識，臨床中常與臨床表現相似的其他神經系統變性疾病混淆。需要鑒別的有肌萎縮側索硬化，成人起病的脊髓性肌萎縮癥，肌營養不良，線粒體疾病，包涵體肌炎，多灶性運動神經病等。

目前，臨床上仍缺乏有效的治療手段，亮丙瑞林、ASC-J9等藥物已在動物模型中取得顯著療效，目前已進入3期臨床實驗階段，有望成為治療KD的新型藥物［11］。

［1］Kennedy WR，Alter M，Sung JH.Progressive proximal spinal and Bulbar muscular atrophy of late onset.A sex-1inked recessive trait［J］.Neurology，1968，18（7）：671－680.

［2］LaSpada AR，Wilson EM，Lubahn DB，et al.Androgen receptor gene mutations in X-linked spinal and bulbar muscular atrophy［J］.Nature，1991，352（6330）：77－79.

［3］Igarashi S，Tanno Y，Onodera O，et al.Strong correlation between the number of CAG repeats in androgen receptor genes and the clinical onset of features of spinal and bulbar muscular atrophy［J］.Neurology，1992，42（12）：2300－2302.

［4］Bingham PM，Scott MO，Wang S，et al.Stability of an expanded trinucleotide repeat in the androgen receptor gene in transgenic mice［J］.Nat Genet，1995，9（2）：191－196.

［5］Walcott JL，Merry DE.Trinucleotide repeat disease.The androgen receptor in spinal and bulbar muscular atrophy［J］.Vitam Horm，2002，65（5）：127－147.

［6］Puls I，Oh SJ，Sumner CJ，et al.Distal spinal and bulbar muscular atrophy caused by dynactin mutation ［J］.Ann Neurol，2005，57（5）：687－694.

［7］許輝，蔣云，朱小泉，等.脊髓延髓肌萎縮癥一家系患者的臨床電生理及分子遺傳學特點［J］.中國神經免疫學和神經病學雜志，2011，18（2）：98－101.

［8］Rhodes IE，Freeman BK，Auh S，et al.Clinical features of spinal and bulbar muscular atrophy［J］.Brain，2009，132（12）：3242－3251.

［9］Burgunder JM，Schols L，Baets J，et al.EFNS guidelines for the molecular diagnosis of neurogenetic disorders： motoneuron，peripheral nerve and muscle disorders［J］.Eur J Neurol，2011，18（2）：207－217.

［10］At sushi H，Masahisa S，Hiroshi K，et al.Nerve conduction study and somatosensory evoked potential in spinal and bulbar muscular atrophy［J］.Electroenceph Clin Neurophysiol，1997，103（1）：170.

［11］Banno H，Katsuno M，Suzuki K，et al.Phase 2 trial of leuprorelin in patients with spinal and bulbar muscular atrophy［J］.Ann Neurol，2009，65（2）：140－150.