淺談腰椎間盤突出癥非手術治療的研究進展

曾榮達 張建新

1.福建中醫藥大學05級七年制研究生，福建 福州 350108;2.廈門中醫院，福建 廈門 361001

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性變、積累傷、急性暴力傷、遺傳、妊娠等多種原因所致的椎間盤變性、纖維環破裂，導致髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。主要有腰痛、病變間隙棘突壓痛、腰部活動受限、坐骨神經痛及神經系統感覺異常、直腿抬高試驗及加強試驗陽性等一系列表現。腰椎間盤突出癥病程長，病損程度差異很大，一般80%～90%經非手術治療效果良好［1]。故本病治療首選為非手術治療，因為在腰椎間盤突出癥的早期或急性階段，神經根內尚未產生纖維組織增生，及時進行正規有效的綜合性治療，可使炎癥在早期得以消退，往往可以緩解腰腿痛癥狀而達到治愈目的。本文就腰椎間盤突出癥非手術治療的臨床進展，綜述如下。

1 臨床表現

1.1 主要癥狀 腰痛和下肢坐骨神經放射痛。腰腿疼痛可因咳嗽、打噴嚏、用力排便等腹腔內壓升高時加劇，步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經根的動作也可使疼痛加劇，屈髖屈膝、臥硬板床休息可使疼痛減輕。病程較長者，其下肢放射痛部位感覺麻木、冷感、無力。少數病例的起始癥狀是腿痛，而腰痛不甚明顯。

1.2 主要體征

1.2.1 腰肌緊張、痙攣，腰椎生理前凸減少或消失，甚至出現后凸畸形。有不同程度的脊柱側彎。

1.2.2 突出的椎間隙棘突旁有壓痛和叩擊痛，并沿患側的大腿后側向下放射至小腿外側、足跟部或足背外側。沿坐骨神經走行有壓痛。

1.2.3 受累神經根所支配區域的皮膚感覺異常，早期多為皮膚過敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。

1.2.4 受壓神經根所支配的肌肉可出現肌力減退、肌萎縮。

1.2.5 直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性;股神經牽拉試驗陽性;閉氣挺腹試驗陽性。

2 診斷標準

西醫診斷標準參照魯玉來、蔡欽林主編的人民軍醫出版社2001年出版的《腰椎間盤突出癥》［2]腰椎間盤突出癥診斷標準。

中醫證侯診斷標準:根據國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》［3]規定。評分標準及療效評定標準:采用日本骨科學會制訂，1994年由國際權威骨科雜志spine推薦的“下腰痛評分標準”(JOA評分)作為腰椎功能評定的標準［4]。

3 治療方法

3.1 中藥治療

3.1.1 中藥熏蒸 中藥熏蒸所選藥物作用為祛寒除濕，行氣活血、消腫止痛，這些中藥現代藥理學研究可以改善局部微循環，促進水腫吸收和纖維環再生。借助熏蒸的熱效應和汽化效應有助皮膚吸收，藥物直達病所，避免藥物經胃腸道吸收對胃腸道的不良反應。同時，熏蒸使局部痙攣的軟組織得到松解后便于后序治療。馬擁軍［5]等用中藥海桐皮湯熏蒸腰部治療腰椎間盤突出癥患者76例，優31例，良20例，可18例，差7例。

3.1.2 中藥貼敷 中藥貼敷作為一種古老且實用的中藥外用療法以其簡、便、廉、驗等特點廣泛應用于臨床治療中。中藥貼敷對于腰椎間盤突出癥的治療具有藥物和經絡腧穴的雙重調節作用行之有效。中藥貼敷作為一種透皮給藥方法，其主要作用于人體皮膚表面，經毛細血管吸收進入人體循環系統而生效。它完全可以避免肝臟首過效應和胃腸道對藥物的破壞，提高藥物的生物利用率［6]。張劍英等［7]將腰椎間盤突出癥分為氣滯血瘀型、風寒濕型、腎虛型，并予中藥口服治療的基礎上加用百草膏貼敷于腰骶部，療效明顯，總有效率95.16%。

3.1.3 中藥內服 中藥內服治療腰椎間盤突出癥有明確的依據。現代藥理研究認為，這些活血化瘀、除濕通絡、散寒止痛、補益肝腎中藥大多具有抗炎、鎮痛、解痙、擴張血管、降低免疫反應的作用。高錦［8]通過研究也認為，藥物治療能消除神經根水腫及局部炎癥，改善局部血液供應，促進炎癥介質吸收及炎性反應減退。林一峰等［9]運用補腎通絡方治療腰椎間盤突出癥60例，經治療優13例，良36例，可8例，有效率93.33%，無效4例，占6.67%，所有病例均未發生因治療使癥狀加重。

3.2 針灸 祖國醫學認為針灸治療作用為:①調和陰陽;②扶正祛邪;③疏通經絡。研究表明:針刺可增強機體的免疫功能，這與中醫“扶正”的觀點相吻合，針灸還能改善神經根周圍的微循環，促進氣血運行。此外，現代研究表明:針刺穴位可促使中樞釋放如阿片肽、5-羥色胺等止痛物質［10];還可消除炎性介質，抑制傷害性因子對疼痛感受器的刺激;促進外周炎性組織阿片肽的釋放，如p-內啡肽，可起到消炎鎮痛的作用;針刺還能降低外周單胺類遞質的釋放，達到鎮痛的作用［11]。董友金［12]用針灸配合中藥治療腰椎間盤突出60例，針灸取病側L3-L5華佗夾脊、環跳、足三里、陽陵泉、昆侖。中藥用當歸、川芎等，每天1劑。結果治愈45例，好轉10例，未愈5例，總有效率91.6%。

3.3 推拿療法 祖國醫學認為推拿具有舒筋通絡、行氣活血的作用［13]，有利于消除肌肉緊張、痙攣，改善局部血液循環，促進水腫吸收及損傷組織的修復。現代研究表明:推拿可改善微循環，在行手法使肌肉放松以后，局部血流量比肌肉緊張時提高10倍以上［14]。張軍等［15]將腰椎間盤突出癥患者65例隨機分為分步斜扳手法治療組 (32例)和骨盆牽引對照組 (31例)，脫落病例1例，剔除病例1例，治療組的臨床總有效率為96.86%，對照組87.10%。

3.4 梅花針叩刺 梅花針叩刺屬于淺刺，實際上是一種放血療法，通過叩刺患處皮膚以疏通經絡，化瘀散結，排毒驅邪，達到活血生新的作用。針盤在皮膚上留下的細小針孔，可使邪氣隨淤血從表而解。《素問·皮部論》云:“皮者脈之部也，邪客于皮膚則腠理開，開則邪客于絡，絡脈滿則注于經，經脈滿則入舍于腑臟也。”這條“皮部-絡脈-經脈-臟腑”通道不僅是人體內外的聯系，也是針灸、推拿等治療方式起效的機制。總之，皮部是經脈功能活動反應于體表的部位，也是絡脈之氣散布的所在。它對機體有保衛的作用，同時也能反應臟腑、經絡的病變。反之，通過對皮部的治療亦可調整臟腑、經絡的功能，達到祛邪扶正，平衡陰陽的目的。李睿等［16]將1200例腰椎間盤突出癥下肢麻木患者隨機分為觀察組和對照組，各600例。觀察組只采用梅花針叩刺方法，對照組采用甲鈷胺片0.5mg和維生素B1片20mg口服，每天3次。結果:觀察組總有效率為71.8%，高于對照組的57.5%，差異有統計學意義 (P＜0.05);觀察組達到痊愈和顯效的平均治療時間為 (7.9 ±1.1)d，短于對照組的 (17.3 ±1.9)d，差異有統計學意義 (P＜0.05)。

3.5 椎旁肌注射 腰椎間盤髓核的張力和關節突的壓力及周圍韌帶的張力相互平衡，可保持椎體之間關節的穩定。脊柱前、后、側方的肌肉群是控制脊柱運動的主要力量，維持身體平衡，姿勢協調。一旦髓核突出，則導致兩個椎體相對位置改變及棘突、關節突的相對位置改變，表現為棘突偏歪和關節突移位，產生脊柱側彎，腰肌均有不同程度的痙攣。現代研究認為，活血化瘀中藥可降低毛細血管通透性，改善局部微循環，消除神經水腫及肌肉痙攣，增強人體抵抗力，緩解對神經根的化學刺激，調控椎管內的炎癥反應和成纖維細胞的增生和活性，預防椎管內瘢痕增生與粘連形成［17]。鄭麗靜和周裕倉［18]采用腰大肌間溝阻滯及1～3個療程椎旁注射治療153例，配合床邊間斷腰椎牽引、脫水、神燈照射等綜合治療，隨訪112例，隨訪時間3個月～3年，按療效評定標準評定，結果優75例，良29例，可6例，差2例，優良率92.85%。

3.6 骶管注射 骶管注射療法就是將一定量的治療藥物，如局麻藥、激素或中藥制劑等經骶裂孔注入或滴注入骶管內硬膜外腔來達到治療目的的一種治療方法，主要用于腰腿痛的治療;它治療腰椎間盤突出癥主要作用機制就是抑制神經無菌性炎癥，改善神經根微循環，消除疼痛。柳霞［19]等使用骶管注射脈絡寧復合液治療急性腰椎間盤突出癥具有較好療效，可快速控制炎癥、解除疼痛并縮短病程，治療優良率為84.78%，高于常規方法。田鑫［20]等使用骶管注射治療腰椎間盤突出癥80例，結果治愈54例，好轉19例，未愈7例，總有效率91%。

4 小結

綜上所述，腰椎間盤突出癥的治療方法多種多樣，但各種療法之間還欠缺全面的橫向比較。所以在治療上，首先必須通過癥狀、體征、影像學等進行確切的診斷，包括病變的部位，病情的輕重，并根據患者的年齡、體質、意愿等，選擇最佳的治療方法，并對其適應癥，禁忌癥和安全性進行總結與評估。

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