小腦梗死誤診2例

劉印國

吉林省汪清林業局職工醫院，吉林 汪清 133200

隨著醫療水平日益增高，各大醫院都將幾大科進一步細分幾個科室，如將內科分呼吸內科，消化內科，循環內科，內分泌內科等科室，本來無可厚非，顯來易見就是集中一專科優秀人員，集中優勢醫療資源，更好的醫療，但對不屬于本科室疾病的病人收入本科，就有可能出現誤診，誤治，甚至會延誤病情，將病人置于生命危險之中，現將2例小腦梗死誤診病例報告如下。

①張某某，男性，68歲，工人，在外旅行時發病，因頻繁嘔吐，心前區不適，呃逆，在旅行途中就診一二甲醫院，心電圖示心肌缺血，曾診斷為冠心病而收入循環內科，并給予脈絡寧，紅花等藥物治療，癥狀始終未見好轉，為了進一步治療而轉入我院，入院后詢問該患病史，該患有坐車勞累史，有明顯眩暈。查體:T:36.5.P:89次/分，R:20次/分，BP:160/100mmHg神志清晰，言語笨拙，聲音嘶啞，急性面容，不時惡心，嘔吐，吞咽困難，飲水嗆咳，查左側Horner征，左側面部及對側半身感覺障礙，左側上肢肢體共濟失調，雙側Babkin征均為 (－)，雙側肢體肌力均為V級，考慮為小腦后下動脈血栓，經行頭部CT后進一步證實該患腦干梗死。故確診為小腦后下動脈血栓，故給予積極降纖，抗凝，抑制血小板，改善循環，營養神經治療，該患癥狀好轉，16天后好轉而出院。

小腦后下動脈血栓在神經內科并不少見，因此類血栓無明顯的肢體癱瘓，無失語，多無全顱癥狀。如意識不清.抽搐，但有其獨特的臨床表現:1、眩暈，惡心，嘔吐及眼震，前庭神經核損害。2、病灶側軟腭，咽喉肌癱瘓，表現為吞咽困難，構音障礙，同側軟腭低垂及咽反射消失 (疑核及舌咽迷走神經損害。3、病灶側共濟失調。4、同側Horner征交叉性感覺障礙，即同側面部對稱偏身痛，減退或喪失。5、嚴重時可有意識不清，行頭部CT腦干薄掃，頭部MRI均可明確診斷。

本病例小腦后下動脈血栓典型表現均已出現，如果仔細查體，會診，也許早已經明確診斷，但因各科室所治療疾病不盡相同，故診斷不同，所應用藥物亦不相同，效果顯然不同，通過上述病例提醒我們只注重本科室疾病而忽視他科疾病就會犯一些在他科室看來極其容易，診斷及治療的低級錯誤，在診斷中應擴展思路，如果本科不能解釋的癥狀，不能以偏蓋全，一葉障目，不見泰山，如果有疑問，應急請他科相關科室會診，他會避免此類事件發生。

將小腦梗死誤診為食物中毒、美尼爾綜合征1例。一名優秀醫生除對本科的疾病的診斷治療熟練掌握外還應對他科疾病應有所了解掌握，這樣就會減少此類事件的發生。

②黃某某，女，70歲，自由職業，既往有美尼爾綜合征病史40年，眩暈曾多次發作，否認高血壓、糖尿病病史。曾于入院前2小時食用隔夜食物后出現眩暈，耳鳴，惡心，嘔吐，多汗，自覺天旋地轉，反反復復間斷惡心，嘔吐3個小時，走路不穩，每次做起，行走時癥狀加重，耳鳴始終存在，門診查體體溫:36.5，心率:20次/分，BP160/90mmHg。神清語明，被動體位，表情痛苦，面色蒼白，雙眼不敢睜開，雙側瞳孔等大同圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，口角無歪斜，伸舌居中，雙側babinsk征均為(－)，雙側肌力均為V級，且肌張力減低，共濟未查，無頸強，經詢問病史查體后初步診斷為食物中毒，美尼爾綜合癥，故給予適當補液，并給予胃粘膜保護劑，抑制胃酸分泌等藥物，在輸液期間該患又出現一次惡心，嘔吐，并自行含服硝本地平片10mg，癥狀及體征無好轉，反而有所加重，出現明顯的意識障礙，肢體不能活動，急請內科會診，此事件、此時查體:T:36，3，R:20次/分BP:110/60mmhg，血壓明顯降低，呈深度昏迷，呈鼾聲呼吸，雙側瞳孔等大同圓，雙側均縮小，呈針尖樣，直 (間)接對光反射均消失，無口角歪斜，伸舌已不配合，雙側Babskin征均為 (+)，雙側肌張力減低，腱反射減退，共濟查體不合作，考慮為腦血管疾病，經作頭部CT示為左側基底節腦梗死，當時距意識不清才2個小時，故責任灶未顯影。考慮為大面積腦梗死，故入內科住院，給予補充血容量，調整血壓，改善循環，抑制血小板等治療，癥狀無好轉，30小時后再次復查頭部CT示為雙側小腦大面積腦梗死合并腦干梗死，在住院期間又經積極的調整血壓，適當脫水，降低顱內壓，改善循環，該患癥狀及體征才有所好轉，住院32天才好轉出院。

以上述病例可以看出，該患入院時有明顯的眩暈，惡心，嘔吐，且該患有美尼爾綜合征病史，有進隔日豆角史，因該患上，下肢活動自如，多數醫師多考慮為食物中毒，美尼爾綜合征等疾病，在治療上雖給予子、止酸，保護胃黏膜，補液，止吐等治療。當癥狀進一步加重時出現昏迷，血壓下降，瞳孔改變，考慮為腦血管疾病，在急診中遇到此類病人多考慮常見病，多發病，大多數患者經對癥治療后多好轉，但少數患者對癥治療，不但不見好，反而會使病情進一步加重，如果在治療中多次查體，在有病情變化時應再仔細查體，雖然第一次頭部CT未顯影，但可以排除出血性腦血管疾病，在查體中仍可發現蛛絲馬跡，及時發現，及時處理，以免患者病情加重，在上述病例中可以看出，一些疾病不在第一時間就可以明確診斷的，在疾病發展過程中要保持清醒頭腦，多次仔細查體后才能做到及時準確地掌握患者的病情，才能做到有的放矢。

最后，一名優秀醫生除對本科的疾病的診斷治療熟練掌握，還應對他科疾病應有所了解掌握，除對一些常見病，多發病熟練掌握，還應對疑難疾病有所了解，這樣才能會減少此類事件的發生。