剖宮產術后鎮痛的臨床觀察和護理體會

屈 敏 李 泳

1、江蘇省徐州市第一人民醫院，江蘇 徐州 221002;2、徐州醫學院附屬市立醫院麻醉學教研室，江蘇 徐州 221002

術后疼痛是人體對手術傷害性刺激后的一種反應，它所引起的病理生理改變能影響患者的術后恢復，導致呼吸、泌尿及心血管系統的并發癥，因而越來越引起人們的重視。病人自控鎮痛 (patient controlled analgesia，PCA)是在病人感到疼痛時可以自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設定的劑量注入鎮痛藥物，從而達到鎮痛效果，彌補了傳統鎮痛方法存在的鎮痛不足和忽視病人的個體差異，以及難以維持血藥濃度穩定等問題［1］。PCA按給藥途徑分為病人自控靜脈鎮痛 (PCIA)和病人自控硬膜外鎮痛 (PCEA)。研究表明［2］，用于剖宮產術后鎮痛兩種方式均可獲得安全和理想的鎮痛效果，而且PCIA尿潴留發生率較PCEA明顯低，且可避免PCEA潛在的一些嚴重并發癥發生，且較PCEA好管理，總體PCIA較PCEA鎮痛質量好。PCA的護理對于保證術后鎮痛的安全實施，促進產婦的快速康復有著不可替代的作用。本文回顧性分析我院產科剖宮產術后采用PCIA的100例產婦的臨床資料，總結護理經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年01月至2011年07月，在我院產科剖宮產，術后采用PCIA的200例產婦作為研究對象，年齡23～33歲，孕周38～41周，產婦無心、肺、肝、腎、神經等其它系統合并癥，麻醉前檢診ASA(美國麻醉醫師協會術前安全評估分級)Ⅰ～Ⅱ級。麻醉手術過程順利，無母乳喂養禁忌癥與新生兒窒息等情況。應患者和家屬要求經同意，術后由麻醉科醫師實施PCIA。

1.2 鎮痛方法 所有產婦均在腰麻－硬膜外聯合麻醉下實施子宮下段剖宮產手術，術后經靜脈套管針連接PCA鎮痛泵。泵內鎮痛液配制:芬太尼1mg+地佐辛10mg+托烷司瓊10mg+生理鹽水=100ml，以2ml/h速率泵入，單次給藥劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘，鎮痛時間約48小時。

1.3 療效判定標準 根據WHO疼痛分級標準［3］，將術后疼痛分為4級，0級 (無痛);I級 (輕度疼痛)，平臥時無疼痛，翻身或咳嗽時輕度疼痛，能忍受，睡眠不受影響;Ⅱ級 (中度疼痛)，靜臥時疼痛，翻身或咳嗽時切口疼痛加重，睡眠受到干擾，要求用鎮痛藥:Ⅲ級 (重度)，靜臥時持續的劇烈疼痛，睡眠受到嚴重的干擾，不能忍受，需要用鎮痛藥。0級為顯效，I級為有效，Ⅱ級～Ⅲ級為無效。觀察術后24 h患者疼痛程度并作記錄。

2 結果

本組100例PCIA產婦，顯效45例，有效51例，無效4例，有效率為 (45+51)/100×100%=96%。惡心、嘔吐2例，未見呼吸抑制低血壓等嚴重并發癥。100例鎮痛產婦母乳喂養均成功。

3 護理

3.3.1 基礎護理 生命體征的變化是護士觀察病情及評估疼痛的重要依據，術后應嚴密監測產婦的體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度的變化，每30分鐘測量一次并記錄，同時應觀察局部手術切口的情況，肌肉的緊張度、面部表情、掌心出汗等間接評估疼痛的程度，并及時記錄。加強巡視，了解鎮痛泵的使用情況及鎮痛效果，穿衣及活動時應注意保護導管，避免發生扭曲、堵塞等情況，若發現異常時，應及時查找原因，進行處理，并在護理中注意觀察穿刺點有無滲血、滲液、紅腫等情況。

3.3.2 心理護理 首先術前應全面了解產婦的情況，取得病人的信任，建立良好的護患關系，針對不同情況給予心理支持，消除術前焦慮狀態，在術前就做好圍手術期病人的教育，讓病人對術后疼痛有控制感，以消除對疼痛的恐懼、焦慮和無助感;同時有很多產婦過分依賴鎮痛，認為鎮痛就是無痛，護士應該給予產婦正確的信息，術后的鎮痛是對手術切口的鎮痛，而對于子宮的收縮痛作用不明顯，而且有可能出現的不良反應，讓產婦的心理有預見，降低產婦的應激反應，減少術后并發癥，促進睡眠，從而讓產婦有更多的時間和精力，投入到新生兒的喂養和護理中去，保證母乳喂養的成功，與此同時，轉移產婦的注意力，降低疼痛的敏感性，達到更好的鎮痛效果。研究證明，非藥物方法能減輕術后的疼痛，減少術后鎮痛藥的用量，減輕圍手術期的焦慮，改善病人的痛閾，因此，術后根據產婦的情況給予相應的冷、熱療、按摩、運動、術后放松、生物反饋及音樂療法等綜合措施［4］，成為術后鎮痛的組成部分，使產婦達到心理的穩定狀態，更好的恢復。

3.3.3 生活護理 研究表明［5］，產后劇烈的疼痛可引起機體明顯的應激反應，導致交感神經興奮和兒茶酚胺大量釋放，可抑制催乳素的分泌，導致乳汁分泌不足，好的鎮痛效果有利于睡眠，使產婦情緒穩定，有更多的時間和精力投入到新生兒護理中，愉快地接受母乳喂養指導。新生兒對乳頭強有力的吸吮，產生泌乳反射，刺激垂體釋放催乳索，促進乳汁的分泌，使母乳喂養容易成功。產科護士應協助產婦早下床活動，早進食，早吸吮，以促進子宮的收縮及乳汁的分泌，促進產婦的恢復。術后需保持皮膚清潔，加強口腔護理、會陰護理等生活護理，預防感染。

3.3.4 不良反應的護理 PCIA最常見的不良反應是惡心、嘔吐，其可以增加腹壓，引起出血，加劇疼痛，影響產婦的食欲。產婦回室后應平臥位頭偏向一側，當出現惡心、嘔吐等不良反應是應及時清理呼吸道分泌物，對于嘔吐頻繁的產婦可暫時關閉PCIA泵，或根據醫囑給予藥物對癥治療;尿儲留也是常見的不良反應，因此尿管拔除前可間斷放尿，拔除尿管后，應鼓勵產婦多飲水，盡早自行排尿，出現尿儲留可采用按摩、熱敷、針灸等方法誘導排尿，一般均可緩解;PCIA最嚴重、最危險的不良反應是呼吸抑制，應密切觀察產婦的呼吸頻率、呼吸運動，產婦若出現呼吸減慢或不規則，氧分壓低于90%，應及時報告醫生，并采取急救措施。

4 討論

PCA較好地克服了傳統的肌肉注射方法所存在的鎮痛效果不穩定、不持續、不及時和需要依賴醫護人員的處方與給藥等缺點，在某種程度上達到了“按需給藥”，因而成為術后鎮痛的主要方法［6］。剖宮產術后采用PCIA臨床效果肯定，安全可靠，副作用小，但要求護理人員全面掌握PCIA泵的性能和使用方法，做好圍手術期產婦的健康宣教，才能更有效的緩解手術后患者的疼痛，在護理過程中及時發現潛在或已經存在的問題和并發癥，并采取積極有效的護理措施，減少并發癥的發生，有利于產婦的術后康復和母乳喂養的成功。

［1］吳再德，吳肇漢.外科學［M］.第七版.北京:人民衛生出版社，2010:125－126.

［2］金抒蕙，袁智敏，李娜.靜脈與硬膜外鎮痛在剖宮產術后鎮痛的應用效果對比觀察［J］.河南外科學雜志，2010:16(5):62－63.

［3］李小寒，尚少梅.基礎護理學［M］.第四版.北京:人民衛生出版社，2012:52－53.

［4］周郁秋.護理心理學［M］.第二版.北京:人民衛生出版社，2007:111－123

［5］桓中雪，張麗.剖宮產術后鎮痛對母乳喂養影響的研究［J］.華西醫學，2008，23(4):821－822.

［6］曾因明.麻醉學［M］.第二版.北京:人民衛生出版社，2008:184