泌尿外科后腹腔鏡手術的手術配合與體會

陳 敏 鄭 琴 方 亮 余發珍 涂艷琴

南昌大學第二附屬醫院手術室，江西 南昌 330006

后腹腔鏡手術治療泌尿系疾病療效較好，與開放性手術相比，具有術中出血量少、微創、術后住院時間短、恢復快等優點，是目前廣泛應用于泌尿外科的手術方式［1］。我院自2010年8月至2011年2月采用后腹腔鏡實施泌尿系手術35例，效果滿意，現將手術的護理配合匯報如下。

1 臨床資料

本組35例，其中男性19例，女性16例，年齡18～72歲，平均51歲;行后腹腔鏡下單純腎囊腫去頂術16例、多囊腎去頂術2例、腎上腺皮質腫瘤切除術3例、腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術2例、腎切除術5例、腎癌根治術5例、腎蒂淋巴管結扎術2例。

2 手術配合

2.1 用物準備

常規手術器械與物品。特殊的腹腔鏡器械有30°腹腔鏡、攝像和冷光源線、氣腹連接管、分離鉗、抓鉗、分離沖洗棒、持針器、剪刀、超聲刀頭及手柄、鈦夾鉗、Hemo－lok夾鉗，10 mm或12mm Trocar，5 mmTrocar，轉換器等。常規器械用高壓蒸氣消毒。腹腔鏡特殊器械及超聲刀頭、手柄連線則用低溫等離子消毒滅菌或用環氧乙烷滅菌處理，便于次日術中使用。

2.2 患者的心理護理

后腹腔鏡手術是一種新的微創手術，患者不了解，擔心手術失敗，因此巡回護士于術前一天到病房探訪患者，了解病情及患者的心理需要，向其及家屬詳細解釋手術過程，同時將麻醉及手術的體位，并細心解答患者提出的各種問題，以解除患者恐懼、緊張的心理，從而以良好的心理狀態接受手術治療。

2.3 麻醉與病人體位

所有病例均采用氣管插管，全身麻醉。手術體位為側臥位，患側向上90°，于健側腰部墊一軟枕，同時稍升高腰橋，降低床位，使肋弓、切口、髂骨盡可能在同一水平面上。

2.4 后腹腔間隙的暴露

我們采用自制氣囊建立后腹腔，用7號無菌手套手掌部分接上普通20號胸管1根，用雙7號絲線將其綁緊，不漏氣為宜 (能注空氣500～800ml不破)，建立的后腹腔效果比較滿意。自制氣囊的管子要有一定的硬度和內徑，以方便自制氣囊放入后腹腔注氣和建立后腹腔后排空氣囊時應保持管子通暢。

2.5 標本袋的制作和標本的取出

腎切除術和腎癌根治術后的標本處理有一定的困難。許多術者用方形標本袋或用塑料袋自制的標本袋裝入標本后，再切開擴大穿刺點取出，或者切碎后取出。這樣做輔助切口長，損傷患者腰部肌肉。我們采用薄質、無菌塑料保護套制成的標本袋。由于標本袋質薄，易于在腔鏡下將標本裝入。并且我們采用下腹部麥氏點或反麥氏點腹膜外切口，只切斷腹外斜肌，拉開腹內斜肌和腹橫肌，進入后腹腔間隙，可使標本取出方便、快捷，輔助切口小，對患者肌肉損傷小，標本完整。同時，因標本袋無滲透性，腫瘤組織與穿刺通道和取出通道完全隔離，可減少腫瘤局部復發與種植性轉移的機會。

3 結果

本組病例應用以上方法全部取得成功，無術中中轉開腹手術者。手術時間30～150分鐘。單發腎囊腫病例平均45分鐘，腎上腺手術平均90分鐘，腎切除和腎癌根治術平均130分鐘。所有手術患者術中均未輸血，術中出血10～100ml，平均40ml。留置腎旁或腎窩引流管24～48小時。術后24～48小時下床活動，術后除1例患者術后10h內出現高碳酸血癥外，無其他并發癥。術后住院3～8天出院，平均術后住院5天。

4 討論

泌尿外科后腹腔鏡手術近年來取得了較大的發展。自1992年Gaur［2］開創氣囊擴張法擴大后腹腔的操作空間以來，使許多手術成為可能。這種手術入路更為直接，對腹腔內臟器干擾少，減少了對腹腔內臟器的損傷和污染。

腹腔后間隙是解剖學上的概念，實際上并沒有一個完整的空腔。建立一個有足夠空間的后腹腔有利于手術順利進行。我們使用7號無菌手套手掌部分接上普通20號胸管1根制成的氣囊，擴張效果肯定，本組使用35例，無一例發生漏氣和破裂的現象。一般充氣量為500ml左右后，腹膜往往已被推向腹側，再用手指引導，在肋緣下腋前線前側引入另外1個Trocar，這樣的好處是2個操作孔間隔的距離盡量大一些，避免術中干擾，提高手術速度。第一切口先縫全層肌肉后再放入Trocar，可以有效地止血和防止漏氣，本組僅有1例術后切口周圍出現皮下氣腫的形成。

雖然后腹腔鏡手術在泌尿系手術中應用越來越廣泛，但由于操作的復雜性，要保證手術的成功，除了要求手術醫生熟練掌握腹腔鏡下操作技術外，術前、術中、術后的護理配合也是手術的關鍵。術前要與手術醫生進行充分溝通，對手術有充分的了解，準備好術中需要的特殊器械，并應保證所用儀器及腹腔鏡器械的性能良好，器械準備齊全。巡回護士應熟練掌握各種儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項。洗手護士應熟悉各種手術的解剖層次及手術步驟，掌握各種器械的用途和使用方法，術中才能配合到位，使手術順利進行。手術結束后，妥善搬動患者過床，注意保護好各引流管和尿管，以防脫落。

腹腔鏡儀器屬于貴重物品，腔鏡是精細、昂貴的手術器械，需有專人保管和保養。術后須嚴格按照操作規程清洗與消毒，在清洗過程中動作應輕柔，并將其拆至最小單位，有管腔的器械應先用專用小毛刷清洗內壁的污漬和血漬，再用高壓水槍反復沖洗;用軟毛刷刷洗各關節與縫隙，然后置入多酶清洗液中超聲清洗 (腹腔鏡與超聲刀頭除外)，再用流動水沖洗干凈，上油。攝像線、冷光源線及超聲刀導線勿打折，以免損壞光導纖維，以延長其使用壽命。

總之，后腹腔鏡手術具有術中出血量少、微創、術后住院時間短、恢復快等優點。術前與手術醫生進行充分的溝通，有利于做好術前用物的充分準備和術中的密切配合，各腹腔鏡器械和儀器性能良好是保證手術成功的必要條件，手術護士熟悉手術步驟和積極主動的護理配合是手術成功的關鍵。

［1］泮葵芬，楊敏，朱衛萍.后腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤的手術配合［J］.實用醫學雜志，2010