辨證治療心力衰竭驗案舉隅

范同心 范穎穎

（河南省正陽縣人民醫院，河南 正陽 463600）

心力衰竭是心血管疾病的常見并發癥，也是心血管疾病的常見致死原因。傳統中醫文獻中雖無此病名，但根據其臨床表現，一般歸屬于中醫學“心悸”、“喘證”、“水腫”、“胸痹”等范疇。筆者近10年來通過總結歷代醫家對心衰相關證候和病變機理的闡述，應用傳統中醫理論辨證治療心力衰竭，多獲良效。現列4則，以供同道正之。

1 先天性心臟病心力衰竭

張某，男性，12歲，2009年3月9日就診。患先天性心臟病12年，患者面色萎黃，少氣懶言，動則喘促，心悸怔忡，納差便溏，肢體倦乏，舌淡苔薄白，脈沉細無力，西醫診斷為先天性心臟病心力衰竭；中醫辨證屬心脾氣虛。治療宜益氣健脾。藥用紅參10 g，白術 8 g，茯苓 15 g，灸甘草 6 g，木香 5 g，砂仁 5 g，陳皮8 g，半夏 5 g，炒酸棗仁 15 g，山藥 15 g，附子 5 g，遠志 10 g。每日1劑。服10劑后心悸止，喘息平，納谷漸增。守上方略加變化服湯劑3個月，諸癥遞減，體重增加，復查心臟，心功能好轉。

按：先心病是心臟器質性病變，當與先天稟賦有關，中醫藥治療只能改善心臟功能，延緩疾病進展，提高生活質量。心悸怔忡，其病在心；少氣懶言，納差便溏，其病在脾。《難經》云“損其心者，調其營衛”。脾胃為氣血生化之源，脾胃調而營衛氣血生，心力衰竭自復。臨床常醒脾開胃，以振奮氣血生化之源，治愈心臟疾患，此即治脾以安五臟之意。

2 冠心病心力衰竭

張某，男性，72歲，2010年1月2日就診。患者10年前經常胸悶、憋氣，心前區不適，心電圖檢查確診為冠心病，一直服用擴張血管西藥治療。20 d前胸悶憋氣加重，心悸氣短，左胸時疼，手足發涼，雙下肢水腫，尿少、舌質淡，有齒痕，脈沉弱數；心率132次/min。中醫辨證為心腎陽虛，水飲上泛。治宜溫陽補腎，利水消腫。 藥用制附片 10 g，茯苓 30 g，白術 15 g，白芍 10 g，干姜 5 g，西洋參10 g（濃煎兌入），麥冬 10 g，五味子8 g，山茱萸肉 10 g，丹參30 g，炒酸棗仁20 g，葛根20 g。服30劑后心悸氣短明顯好轉，四肢轉溫，下肢腫消失，舌淡紅，脈沉弦滑，心率82次/min，守方加熟地黃15 g，靈磁石 30 g（先煎），太子參30 g，川芎10 g，制何首烏15 g。再服30劑以鞏固治療。數月后隨診，病情穩定。

按：心為陽中之太陽，腎主一身之水液。心陽虛衰日久致腎陽不足，蒸化無力，水液泛溢全身為腫，水飲上逆為喘為悸。四肢為諸陽之本，陽虛不能外達，失卻溫煦則手足發涼。治以真武湯溫補腎陽、利水消腫。予生脈散益氣補心，養陰復脈，藥證切中，愈出必然也。

3 風濕性心臟病心力衰竭

李某，男性，44歲，2009年3月7日就診。患者風濕性心臟病21年，現面色晦暗，唇舌紫暗，強迫半臥位，心悸不寧，喘促氣短，小便量少，下半身水腫，心率 123次/min，肝靜脈回流征陽性，舌體胖大而暗，苔白膩，脈結代無力。中醫診斷為心痹；辨證為心腎陽虛，痰瘀水濕內停。宜溫陽化氣、活血利水。藥用紅參12 g，麥冬 10 g，五味子 10 g，制附片 12 g，干姜 10 g，桂枝 10 g，茯苓 30 g，白術 15 g，白芍 15 g，丹參 30 g，黃芪 30 g，全瓜蔞 30 g，薤白15 g，灸甘草6 g。10劑后精神較佳，飲食有增，心悸、喘促減輕、尿量增多，水腫漸退。服藥30劑后，心率減至80次/min左右，水腫基本消退。再予4劑共為細末，煉蜜為丸重10 g，早晚各1丸為之鞏固效果。

按：正氣內虛、腠理空疏，致風寒濕雜至侵犯成痹，“胸痹不已，復感于邪，內舍于心”，心系受病，血脈失主，五臟失養，致水濕內停，水氣凌心射肺，而致心悸、氣促、水腫。本案屬本大虛而標實盛。本虛從五臟病變來看，以心脾腎為重點；從陰陽來看是以陽虛為主。標實為邪毒不解，成瘀及痰，痰瘀交結不解。治療應權衡標本，時刻顧護正氣，在補虛的基礎上祛邪。補虛不能呆補，否則會使痰瘀難消，變生他證，延誤病情。故予生脈散溫心陽養心氣，真武湯以溫腎化氣行水祛濕，加桂枝甘草湯以加強溫心陽之力。且苓桂術甘湯為張仲景治痰飲之主要方劑，加黃芪以助益氣利水之力，重用丹參則活血化瘀，同時具有養血之力。經治療心陽振，血脈通，則心悸減；腎陽復，膀胱氣化，故尿量增多，水腫漸退，寒水得去，痰飲逐消，咳喘得平；脾陽升發，胃氣恢復，故胃納改善。由于標本同治，藥證相符，故得佳效。

4 心肌梗死后心力衰竭

王某，男性，73歲，2009年9月6日初診。患者2003年先后兩次發生心臟前間壁和下壁心肌梗死，經搶救治療緩解，但常感心慌乏力，動則氣喘，夜間不能平臥，胸悶憋氣，大汗出，舌質暗淡，苔薄白，脈細弱。中醫診斷為心悸；證屬心脈瘀阻，心氣衰弱。法當益氣養心，活血通脈。藥用紅參10 g，麥冬、黃芪、炒酸棗仁、丹參、川芎、石菖蒲、瓜蔞、莪術、白術各15 g，附片、紅花、薤白、五味子、延胡索各10 g，三七粉2 g（沖服）。服藥10劑，心慌氣短減輕，夜間睡眠可平臥。繼服20劑，病情穩定，癥狀無反復。再服30劑以鞏固治療。

按：心為五臟六腑之君主，為全身陽氣之宅，主血脈，藏神。本案心梗后心陽虛衰，元陽衰憊，諸臟皆傷而見以上之癥。因此治療心梗后心力衰竭的患者，單純活血還不夠，補心氣，溫心陽當為必用，本案用紅參、黃芪補心氣，附片溫心陽先扶其本；以丹參、莪術、紅花、川芎、三七粉活血化瘀通達心脈，除其病機；并用生脈飲養心復脈，石菖蒲、炒酸棗仁開心竅、安心神。俾標本兼顧，消補兼施，故而取得良好療效。