張素清診治心力衰竭的學術經驗*

梁君昭 趙 琨 劉文江 郝 偉 馬 振 楊國春

（陜西省西安市中醫醫院，陜西 西安 710001)

張素清教授系西安市中醫醫院內科主任醫師，研究生導師，陜西省名老中醫學術經驗繼承指導老師。從事臨床醫療、科研、教學工作50年，積累了豐富的臨床學識和經驗。擅長診治心腦血管疾病、老年病、糖尿病及其合并癥、內科疑難雜癥等。先后研制出了純中藥制劑冠心香丹片、棗仁寧心膠囊、心痛膠囊、心肌舒康膠囊、紅桂心力康沖劑、消糖片等，用于臨床療效顯著。筆者跟師學習多年，獲益頗多，現就張素清教授治療心力衰竭的學術思想和臨床經驗整理總結如下。

1 審病求因病證結合

慢性心力衰竭是一類復雜的臨床綜合征，是大多數心血管疾病的最終歸宿及最主要死亡原因，其臨床主要表現有心悸氣短、胸悶喘促、上腹脹滿、咳嗽咯痰、痰中帶血、四肢水腫等，屬中醫“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇。 張素清教授指出，心臟的生理功能最主要有3個方面，即主陽氣、主血脈、主神志。《素問》曰“心為陽中之太陽，通于夏氣”，“陽中之陽，心也”，“心為火臟”，血液的循環，脾胃的運化，腎氣的溫煦等，都不能缺少這種陽氣；心臟之所以能主持血脈，有賴于所儲備的陽氣，因而有“氣為血帥”，“氣行血行，氣止血止”之說。

心力衰竭的主要病理變化在心，但與肺、脾、腎關系密切，心主血脈，心氣虛弱，心陽不足則鼓動血脈運行無力，氣虛血瘀，累及肺脾腎，水液運化排泄障礙，腎虛不能納氣，則氣逆于上；如本病發展到嚴重階段，心陽虛極就會出現心陽氣脫的危險重癥。本病虛證為本，以心腎陽虛為主，實證為標，病理因素為水濕、血瘀、痰濁；外邪反復感染、勞倦思慮、情志抑郁、飲食失節為本病的誘發及加重因素。

2 靈活用藥標本兼顧

心力衰竭，為多種心血管疾病的終末期表現，臨證往往表現為虛實夾雜。張素清教授指出，心力衰竭的治療，關鍵是“急”字。本虛是發病基礎，標實是病理產物，不僅要治標，還要治本。臨床可見喘促腫滿，陰陽離絕等危候，或由心本臟虛損所致，或他臟病久累及于心，其病機如《內經》所云“諸濕腫滿，皆屬于脾。諸氣膹郁，皆屬于肺”。浮腫之由，脾虛不運，肺郁不通，腎氣開合不利，以致水漬三焦，累及于心，其本在腎，其標在肺，其制在脾。心力衰竭以陰陽氣血虧虛為本，水濕瘀血為標，虛實錯雜，互為因果。張素清教授在臨床上非常注重應用整體觀念，先辨標本虛實，本著治病求本，知常達變，因勢利導，以平為期的原則，防犯“虛虛實實之戒”。張師經常指出，病有標本，治有緩急；緩則治其本，急則治其標，亦有標本同治之異。因心腎氣虛，心陽不振，推動氣血運行無力，心臟搏動失其常度，久病累及于脾，痰濁阻遏，經脈不暢，瘀血內阻，心失所養，搏動無力。陽虛、痰阻、血瘀三者互為因果，纏綿反復。張教授在臨床診治中，強調要病證結合，五臟兼顧，掌握時機，靈活用藥；心衰病位在心，但不局限于心，是心臟自病或他病累及于心，心衰日久，無力鼓動血脈，從而使血脈瘀阻，而痰、水、瘀等病理產物又進一步損及陰陽，從而引發咳喘、水腫、心悸等一系列證候，形成惡性循環，最終表現為陽氣厥脫之危象。

3 溫陽益腎活血行水

張教授在臨床上診治心力衰竭時以治心為主兼顧他臟，溫陽益氣，活血利水治療心力衰竭是其治療特色之一，她根據多年的臨床經驗制成“紅桂心力康”復方無糖沖劑，在組方中用紅參、鹿壽草為君藥，溫陽益氣，補腎養心；桂枝、桑寄生、紅花、葶藶子、豬苓為臣藥，活血通脈，利水祛濕；佐以莪術、郁金消癥化積，行氣解瘀，全方補益正氣不留邪，祛瘀化痰不傷正，相互配合，標本兼治。

張教授強調以治心為主，但亦不忘兼顧他臟，隨證加減不拘一方，往往依病情而立法選方。因心肺同居上焦，心氣上通于肺，肺主治節而助心行血，故對肺氣虛弱、宗氣不足，不能助心行血，心氣亦弱者，張教授每擇用西洋參以益肺氣；對心火熾盛，灼傷肺陰而出現心悸心煩、失眠等癥者，則常用知母、懷牛膝、石斛滋陰降火、天冬、玉竹養肺陰；對脾虛健運失職，不能化生氣血致心失所養者，每佐以炒白術、山藥以健脾益氣；對肝血不足，心血亦虧之心悸怔忡、面色無華、舌淡、脈細者，常加杭白芍、五味子之品以補養肝血；肝氣不舒者，加炒柴胡、佛手以疏肝理氣；腎虧不足者，用杜仲、山茱萸肉以滋補腎臟。在治療時張教授同時強調合理調護，鞏固療效。“三分治療，七分調理”，調護不當往往是引起心力衰竭發作或加重的重要原因，飲食方面，張師主張宜清淡，忌煙酒、濃茶、咖啡，可食用新鮮蔬菜及水果，忌飽食，保持腸道通暢。還強調患者注意保持精神樂觀，避免不良精神刺激和過度疲勞，以利于本病康復。

4 病案舉例

郭某，男性，58歲，2004年11月15日初診。主訴胸悶氣短反復發作2年，加重伴水腫1個月。患者2年前因胸悶、氣短于某院住院治療，診斷為：冠心病，心力衰竭。1個月前因勞累過度雙下肢顏面浮腫，晨起或活動后尤甚，服用西藥及中藥治療癥狀無明顯改善；就診時自述胸悶氣短，頭重如裹，肢體沉困，食少倦怠，夜寢難安，大便不暢，小便頻數；查呼吸急促、顏面及雙下肢水腫，面色晦暗無澤，唇暗發紫，舌質暗體胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉澀。心電圖提示：ST-T段異常改變。中醫診斷：胸痹，水腫，證屬心腎氣虛、水瘀互結。西醫診斷：冠心病，心功能3級（心衰Ⅱ度）。治療益氣溫陽、化瘀利水。方用紅桂心力康方加減：紅參10 g，鹿壽草 12 g，桂枝 12 g，葶藶子 12 g，大腹皮 15 g，黃芪15 g，豬苓 10 g，紅花 12 g，川芎 12 g，薤白 12 g，茯苓 12 g，炒白術15 g，生甘草3g。7劑，水煎分3次服，每日1劑。二診：2004年11月23日，水腫減消，胸悶氣短減輕，但仍肢體發困、頭重如裹、食少倦怠，舌脈同前。張教授指出患者因氣虛日久，不能溫化水飲，故應加用芳香化濕醒脾藥治療。調方如下：紅參10 g，鹿壽草 12 g，黃芪 15 g，葶藶子 12 g，大腹皮 15 g，茯苓 15 g，炒白術15 g，豬苓 12 g，紅花 12 g，佩蘭葉 15 g，薤白 12 g，川芎 12 g，山楂12 g。7劑，水煎分3次服，每日1劑。三診：上方服用后，患者肢體沉困、頭重如裹、食少倦怠較前明顯好轉，胸悶氣短減輕，但偶有發作，肢體及顏面浮腫消失，舌淡苔薄白、唇稍暗，脈沉細而弱。囑繼服上方治療。四診：連續服用后，患者已無明顯不適感，諸癥已基本消失，只覺偶有心悸發生，舌脈同前。張教授認為，此時應加強益氣養心活血之力，調方如下：黃芪15 g，紅參10 g，鹿壽草 12 g，茯神 12 g，龍齒 15 g，太子參 12 g，丹參 15 g，炒白術15 g，桂枝 10 g，白芍 12 g，大腹皮 12 g，紅花 12 g。7 劑，水煎分 3次服，每日1劑。五診：2005年3月8日患者來診，訴諸癥已消，且無再發，囑其服用紅桂心力康沖劑治療。

按：張素清教授指出此案例呈現為虛實夾雜的臨床表現，以心之陽氣虧虛為本，血瘀水停為標，標本同治，故應注意顧護陽氣，取益氣溫陽之法，輔以活血化瘀、利水通絡。氣虛日久易影響痰濁水濕的運化，脾氣的升清降濁，故以益氣溫陽活血為主，每診加用健脾益氣之炒白術、茯苓之類，共奏溫陽益氣、活血利水之功。