研透“小柴胡”，熟解“柴胡劑”

席中原 蔡鴻彥

（吉林省中醫(yī)藥科學院，吉林 長春 130021）

仲景方堪稱方書之祖，集中醫(yī)理法方藥之大成，仲景柴胡劑指的是《傷寒論》中以柴胡為主藥的一類方劑的統(tǒng)稱。以方證分類注解《傷寒論》者，包括《傷寒來蘇集》及《傷寒論類方》。筆者近年來受胡希恕先生及湯本求真氏啟發(fā)影響，臨床上，每以經(jīng)方取效，現(xiàn)就本人學習并運用仲景“柴胡劑”的點滴體會，介紹如下，或許對臨床有所裨益。

《傷寒質(zhì)難》中有“執(zhí)簡馭繁，以應(yīng)無窮之變”一說。仲景柴胡劑有近十首之多，如何才能夠“一通百通”，真正做到“執(zhí)簡馭繁”。筆者通過臨床實踐，并取《傷寒論》反復(fù)研讀，同時參研歷代傷寒家有關(guān)柴胡劑的論述，對仲景柴胡劑的制方原則理解逐漸深入，認識到仲景柴胡劑之間存在著“不平等”關(guān)系，無論從方藥組成，還是整體功效上來看，仲景柴胡劑的其他諸方均在小柴胡湯基礎(chǔ)上衍化而成，故要研究柴胡劑，必須從小柴胡湯方證入手。

小柴胡湯為少陽病主方，其主藥為柴胡，《神農(nóng)本草經(jīng)》言“柴胡，味苦、平。主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。故柴胡當為“撥亂反正”之品，其功兼升、降、散、清之能，少陽病的各種臨床癥狀均為樞機不利之表現(xiàn)，該藥能運轉(zhuǎn)樞機，升降布達陰陽、清解郁熱，主要對氣（機）有推陳致新之良能。《丹溪心法》曰“氣血沖和，萬病不生，一有弗郁，諸病生焉，故人身之病，多因于氣”，氣郁可進一步導(dǎo)致五郁（血、痰、火、濕、食）的形成，故方中合以半夏、生姜，具小半夏湯之意，針對痰、濕、食郁而設(shè)，痰濕食去，則樞機易轉(zhuǎn)；加黃芩以清熱郁；加人參、甘草、大棗者，用以輔助正氣，因病之所以傳至少陽，必有“血弱氣盡、腠理開”正氣不足因素存在，故徐靈胎有“小柴胡之妙，妙在人參”之論述，同時，柴胡畢竟為驅(qū)邪之品，易于傷正，故加人參、甘草、大棗亦助柴胡建攘外安內(nèi)之功，此小柴胡湯之方義。進一步衍化之，小柴胡湯方證如果氣郁太過，氣不宣通，血不運行，定會導(dǎo)致氣滯血壅四逆之證，故合入枳實芍藥散而成四逆散用以調(diào)和氣血之滯，去人參、甘草、生姜、大棗等戀邪壅滯礙氣之品，有利于氣暢血活。而大柴胡湯可看做四逆散的進一步發(fā)展，氣郁日久化熱，勢必波及陽明之里，故四逆散方中加入大黃（承氣劑）以通腑瀉下，故可認為四逆散、大柴胡湯為小柴胡湯之“變局”，為承氣湯之“先著”，換句話說，小柴胡湯郁結(jié)癥狀最輕，而四逆散、大柴胡湯郁結(jié)漸重，如果進一步發(fā)展成為胃家實，變?yōu)榧冴柮骼镒C，那就是承氣湯證了。而柴胡加芒硝湯亦為少陽、陽明合病而設(shè)，但經(jīng)反復(fù)瀉下，存在里虛，故未用大柴胡湯，以小柴胡湯加芒硝而成方；柴胡桂枝湯是為太陽（中風）、少陽兩經(jīng)合病而設(shè)（當然臨床亦有柴胡麻黃湯、柴胡葛根湯合方的機會）；柴胡桂枝干姜湯為少陽、太陰兩經(jīng)合病而設(shè)，病涉兩經(jīng)，故合方解之；柴胡加龍骨牡蠣湯藥味相對龐雜，但據(jù)證分析，當為少陽、陽明合病，證涉驚挾飲而設(shè)，故小柴胡湯去甘草加大黃合以苓桂并加重鎮(zhèn)之品（龍骨、牡蠣、鉛丹）；《金匱要略》鱉甲煎丸為痰瘀之邪結(jié)成窠臼，痹聚于少陽之里，欲攻癥瘕之實故去甘草、大棗之緩，合入桃核承氣湯、大黃蟄蟲丸、下瘀血湯等以活血、軟堅之劑，稍加小柴胡以疏通氣機，隱含“欲攻堅者，轉(zhuǎn)樞機為要”之意；厚樸生姜半夏甘草人參湯雖無柴胡，但亦可看做柴胡劑之變方，只不過病位局限在腹，故去柴胡及黃芩，加厚樸一味專為腹脹而設(shè)，更具靈動性。當然，后世推演的與小柴胡湯合方的方劑及加減方眾多，在此只談仲景柴胡劑，故不予贅述，以上個人管見，不妥之處，敬希斧正。