蜜煎方條文解析及其臨床應用探討

張福鵬 趙曉燕 劉麗坤 汪欣文 任 雁

1.山西省中醫院，太原 030012

2.山西省中西醫結合醫院

蜜煎方條文解析及其臨床應用探討

張福鵬1趙曉燕2劉麗坤1汪欣文1任 雁1

1.山西省中醫院，太原 030012

2.山西省中西醫結合醫院

《傷寒論》233條：“陽明病，自汗出，若發汗小便自利者，此為津液內竭，雖硬，不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及豬膽汁皆可為導。”本條病機為陽明病陰虛液虧、腸燥失潤所致的津枯燥結證，治以滋陰潤腸，外導通便。對于本條文的把握應結合上下互文，才能正確理解和合理使用。本文就蜜煎方條文解析及其臨床應用做一淺析。

蜜煎方條文解析

1.與承氣湯的區別。小承氣湯條文中可見“津液外出，胃中燥，大便必硬”，“小便數，大便因硬”。大承氣湯中亦可見“胃中有燥屎”、“大便難”等。但蜜煎方中無譫語、潮熱、發狂等兼證。正如周楊俊曰：“其人至于內竭，急與小承氣湯已存津液，似合治法，殊不知無譫語脈實等證。”冉雪峰曰：“以兼證言，硬而熱熾陰傷，兩兩湊合，潮熱煩亂、譫妄喘逆，甚或狂或直視，奄然惕然，攻之唯恐不及，而此條文一無此項臚舉證象”。因此，承氣湯病機為陽明熱實內結所致，與蜜煎方津虧腸燥明顯不同。

2.“小便自利”的理解。山田氏云：“小便自利，當作小便不利，傳寫之誤也。故下文承之云此為津液內竭，乃前第六十條所謂，大下之后復發汗，小便不利者，亡津液是也。蓋小便以自利為常，以不利為病，其常則津液內竭四字無所照應也。”也就是說此處的“小便自利”原是“小便不利”方能解釋，此種理解不無道理。貫穿《傷寒論》全篇，凡是提到“小便自利”時均是不當利時卻通利如常，抵當湯條文中拿此鑒別蓄水、蓄血，故此處應為“小便不利”。

3.“津液內竭”的含義。周楊俊認為：“仲景只因津液內竭四字，曲為理法也。”程郊倩曰：“小便自利者，津液未還入胃中，津液內竭而硬”，認為與小腸泌別清濁功能相關。冉雪峰認為：“津液內竭，畫龍點睛，抉出此病的精髓。”陽明病，本自汗出，如果再用汗法則必傷津液，加之小便自利，這就造成了津液內竭。

4.為何“不可攻之”。成無己云：“津液內竭，胃腸干燥，大便因硬，此非結熱，故不可攻。”柯韻伯亦曰：“連用三自字，見胃實而無變證者，當任其自然，而不可妄治，更當探苦欲之情，于欲大便時，因其勢而利導之，不欲便者，宜靜以俟之矣。”認為蜜煎方證為津傷腸燥，但津液尚存，胃腸斡旋調達，津液復還胃腸，因勢利導而通便。冉雪峰亦認為此說法，“硬而熱之當攻，硬而無熱何須攻……硬閉的夾熱不夾熱，可以決療法之攻不攻。自欲大便，是津液復還，雖竭未竭，導而通之是腐穢除去，不攻即攻”。

蜜煎方的臨床應用

蜜煎方是世界最早的栓劑處方，臨床應用廣泛。現代研究多運用于治療習慣性、老年性便秘、小兒長期吃牛奶便秘、不完全性腸梗阻、胸椎結核下肢癱瘓便秘等［1］。王氏等［2］應用蜜煎導方治療老年功能性便秘與大黃蘇打片、果導片對比，復發率及副作用明顯較對照組少。陸淵雷認為：“此證但腸燥便難耳，非因胃家實也。大病恢復期中往往見之。云陽明病，蓋追溯以往之病，非謂當前之證。”腫瘤患者化療期間常常出現便秘，高宏等［3］認為，腫瘤患者化療后出現便秘多以虛證為主，依據《景岳全書·秘結》“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結也”之論，認為腫瘤患者化學藥物治療后氣虛陽衰，而腎開竅于前后二陰，司二便，陽衰腸道失于溫煦，陰寒內結，便下無力，形成便秘。付文勝［4］認為，化療會使元氣的推動以及激發作用受到抑制，使腫瘤患者本已虧虛的元氣更加虧虛，元氣虧虛，導致脾失健運，從而出現便秘。崔靈芝等［5］認為，中晚期腫瘤患者多有邪盛正衰、津液不足、氣血虧虛的情況。因此，我們認為，在腫瘤化療過程中，尤其應用長春堿類化療藥物及5－HT3受體拮抗劑后經常出現便秘，而應用蜜煎方肛塞效果顯著，且操作方便，價格低廉，但是諸多研究中應用蜜煎方治療化療相關性便秘的報道卻未見。如何挖掘經典中有效、價廉的方劑應用于臨床仍是我們研究的重點。

［1］熊曼琪.傷寒學.北京：中國中醫藥出版社，2003：233.

［2］王成果，楊希森.蜜煎導方治療老年功能性便秘40例.實用中西醫結合雜志，2006，17（19）：2098.

［3］高宏，殷東風，張寧蘇.濟川煎加味治療腫瘤病人便秘的臨床觀察.遼寧中醫雜志，2007，34（5）：612－613.

［4］付文勝.六君子湯防治惡性腫瘤化療后便秘臨床觀察.河北中醫，2005，27（2）：117－118.

［5］崔靈芝，平淑琴，關偉華.新加黃龍湯治療中晚期癌癥便秘30例.山西中醫，1997，13（3）：15－16.

2012－02－05）