開顱術后顱內感染危險因素分析

王建寶，雷 鳴，武曰才，李長茂

顱內感染（intracranial infection，ICI）是顱腦術后常見的并發癥之一，感染發生率為0．20%～27．59%［1－3］。2004年1月—2011年1月我科共行顱腦手術1 563例，術后發生ICI 102例，感染率為6．53%。現對ICI的危險因素進行分析如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 1 563例開顱術患者，男1 138例，女425例；年齡4歲～82歲，平均37．75歲；急診手術1 100例，常診手術463例；閉合性顱腦損傷手術683例，開放性顱腦損傷491例，高血壓腦出血血腫清除術307例，顱內腫瘤切除術82例；幕上手術1 287例，幕下手術276例；全麻手術1 216例，局麻手術347例；術中行硬腦膜減張縫合術348例；術后發生腦脊液切口漏129例；術前和／或術后使用糖皮質激素377例；并發糖尿病者62例。

1．2 手術時間 手術時間1h～7h，平均2．7h，其中≤2h558例，2h～4h904例，≥4h101例。

1．3 術后留置引流管 術后留置引流管1 235例，留置引流管時間≤2d464例，留置引流管時間2d～4d528例，留置引流管時間≥4d243例；未置引流管328例。

1．4 ICI診斷標準 參照衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》［4］執行。臨床上有發熱、頭痛、頸強直等ICI的癥狀和體征；腦脊液中白細胞＞10×106／L，其中多核白細胞＞50%，血中白細胞＞10×109／L，腦脊液中糖定量＜400mg／L，蛋白定量＞0．45g／L；腦脊液細菌培養呈陽性結果；有肯定的感染原因，如腦脊液漏等。凡具備第3條者可確定診斷，如腦脊液細菌培養陰性者需綜合其余各條。

1．5 統計學處理 采用SPSS 13．0分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2．1 手術病種與ICI的關系 高血壓腦出血術后ICI發生率與閉合性顱腦損傷術后ICI發生率無統計學意義（P＝0．164）；開放性顱腦損傷術后ICI發生率較閉合性顱腦損傷高（P＝0．021）；顱內腫瘤術后ICI發生率較閉合性顱腦損傷高（P＝0．017）。顱內腫瘤術后ICI發生率與開放性顱腦損傷術后ICI、高血壓腦出血術后ICI發生率無統計學意義。詳見表1。

表1 手術病種與術后ICI的關系

2．2 手術類型與術后ICI的關系 急診手術術后ICI發生率較常診手術高（P＝0．039）。詳見表2。

表2 手術類型與ICI的關系

2．3 手術時間與ICI的關系 隨著手術時間的延長，感染率逐步增高，≤2h組與2h～4h組ICI發生率有統計學意義（P＝0．0 3 6）；2h～4h組與大于4h組間亦有統計學意義（P＝0．005）。詳見表3。

表3 不同手術時間與ICI的關系

2．4 術后顱內留置引流與ICI的關系 術后留置引流管組ICI發 生率7．37%，未留置引流管組ICI發生率3．35%（P＝0．019）；隨著引流管留置時間延長，ICI發生率逐步增高，組間ICI發生率有統計學意義（P＝0．007）。詳見表4。

表4 術后顱內留置引流時間與ICI的關系

2．5 手術部位與ICI的關系 幕下手術ICI發生率較幕上手術ICI發生率高（P＝0．032）。詳見表5。

表5 手術部位與ICI的關系

2．6 其他易感因素與術后ICI的關系 術后腦脊液漏組ICI發生率為11．63%，無腦脊液漏組ICI發生率為6．07%（P＜0．05）；硬腦膜減張縫合組ICI發生率為4．23%，未行硬腦膜減張縫合組ICI發生率為7．26%（P＜0．05）；合并糖尿病組ICI發生率為14．81%，無糖尿病組ICI發生率為6．23%（P＜0．05）。麻醉、年齡、術中使用抗生素及糖皮質激素使用四因素在術后ICI發生率上無統計學意義。詳見表6。

表6 多種易感因素與術后ICI的關系例

3 討 論

開顱術后ICI的危險因素有10余種，從疾病及手術各個細節進行分析，各家報道不同［5，6］。

3．1 疾病種類與ICI 本組病例開放性顱腦損傷及顱內腫瘤術后ICI發生率均較閉合性顱腦損傷高；開放性顱腦損傷術區往往存在不同程度的污染，術前顱內外存在開放性通道，致病菌和／或條件致病菌逆行入顱，增加了ICI發生機會；顱內腫瘤手術多較為復雜，手術時間長，手術器械多，尤其是顱底手術，損傷大、出血多，均增加了發生ICI的風險。劉窗溪等［7］報道高血壓腦出血術后ICI發生率高于平均水平，考慮高血壓腦出血患者多系中老年人，自身機體抵抗力弱，意識障礙深，存在多種并發癥及合并癥，增加了ICI的風險。

3．2 手術類型與ICI 急診手術是導致ICI的相關危險因素之一［1，6］。本組病例急診手術后ICI的發生率高于常診手術（P＜0．05）。在急診條件下施行手術，可出現術前皮膚清潔不充分、存在開放性創口、病情急而導致操作不規范等問題，削弱了抗滅菌效果，手術局部皮膚防御性及應激狀態下機體抵抗力均下降，容易引起ICI的發生。

3．3 手術部位與ICI 王曉紅等［8］提出后顱窩部位手術后顱內感染發生率是大腦半球手術的3倍，俞月琴等［9］報道幕下后顱窩手術ICI發生率為50%；原因與后顱窩解剖結構復雜，手術部位顯露困難，手術操作時間長等有關。本組病例幕下開顱術后ICI的發生率高于幕上手術（P＜0．05），與文獻相符。

3．4 手術時間與ICI 多數文獻［2，3，5，6，9－12］報道手 術 時間是ICI的主要危險因素，且隨著手術時間延長，感染機會相應大幅增加。靳桂明等［9］查閱相關46篇文獻，提示，開顱術后發生ICI構成比最高的是手術時間＞4h，占54．81%；本病例手術時間≥4h組ICI發生率為1 4．8 5%，明顯高于手術時間≤2h組（4．30%）及2h～4h組（6．97%、P＜0．05）。手術時間延長，預示手術復雜、繁瑣，損傷大、出血多，術野暴露于空氣中的時間長，這均可增加ICI的機會。

3．5 顱內引流與ICI 顱內引流是術后ICI的獨立危險因素之一［11，12］，引流的存在，導致顱內與外界相通，細菌可經頭皮切口處逆行而上，若引流管護理不注意無菌操作及引流液返流均可增加ICI機會。有報道圍術期調查［13］，外引流管細菌檢測抽樣陽性率50．0%，術后顱內感染檢出細菌與所用引流管檢出細菌一致。開顱術后盡量不放置顱內引流，若需放置，引流時間一般24h～48h，若留置時間進一步延長，ICI機會明顯增加。本組病例顯示開顱術后留置引流管組ICI發生率與未留置引流管組比較明顯提高（P＜0．05）；留置引流≤2d組、2d～4d組、≥4d組ICI發生率呈遞增趨勢（P＝0．007）。

3．6 糖尿病ICI 糖尿病導致患者機體免疫功能缺陷，同時多數存在微循環障礙與神經系統障礙，宿主對炎癥反應及創傷的愈合延緩，抗感染機能受到影響，臨床容易出現感染，且感染較難控制。本組病例顯示合并糖尿病組ICI發生率是無糖尿病組的2倍，有統計學意義（P＝0．012）。

3．7 其他因素與ICI 凡有腦脊液漏者，不論是解剖結構異常、外傷還是開顱術后，ICI的發生率都明顯增加［14，15］。本組病例顯示，術后存在腦脊液切口漏患者ICI發生率是無腦脊液切口漏的2倍（P＝0．014）。本組病例行硬腦膜減張縫合病例組ICI發生率明顯低于未行硬腦膜減張縫合組（P＝0．038）。術中行硬腦膜減張縫合，恢復正常的解剖層次，增加防范腦脊液漏及病菌逆行入顱的機會，降低ICI發生。本組病例麻醉、年齡、術中抗生素使用及糖皮質激素使用四因素對ICI發生率無統計學意義。

開顱術后ICI的臨床研究不斷增加，但臨床設計、研究方法、樣本數量、觀察指標及參數、結論等不盡相同，故有必要制定統一的研究方法及觀測指標，為臨床提供防治術后感染的科學依據。

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