568例擇期經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥臨床分析

肖潤(rùn)平，任永林

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）為冠心病治療的重要手段，但其作為一項(xiàng)侵入性治療技術(shù)，具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范要求［1］，血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于0．5‰，心血管病介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0．5%。然而將風(fēng)險(xiǎn)降至最低成為永恒的探索。對(duì)我科568例PCI術(shù)嚴(yán)重合并癥進(jìn)行回顧性分析，旨在提高PCI成功率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源 對(duì)2007年6月—2012年2月在我科行PCI術(shù)的所有資料進(jìn)行分析。對(duì)于每例病歷，介入醫(yī)師手術(shù)結(jié)束后均詳細(xì)填寫(xiě)冠狀動(dòng)脈介入治療記錄，包括造影結(jié)果、手術(shù)過(guò)程、治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況等。對(duì)并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)主要參照手術(shù)過(guò)程及住院病歷，并對(duì)其嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行原因分析。

1．2 并發(fā)癥分類 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南［1］（2009）。將其分為：非致死性心肌梗死、冠脈穿孔、支架內(nèi)血栓、冠脈痙攣、無(wú)復(fù)流、縱隔血腫、室顫。其中非致死性心肌梗死定義為：PCI后心電圖≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波，基線肌鈣蛋白正常＋生物標(biāo)志物升高＞3倍正常上限同時(shí)未造成死亡。

1．3 方法 所有患者均采用經(jīng)橈動(dòng)脈徑路進(jìn)行，手術(shù)方法及圍術(shù)期管理按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）進(jìn)行。急性心肌梗死患者于發(fā)病1周后病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2．1 臨床資料 2007年6月—2012年2月在我科行PCI術(shù)568例，男性448例，女性120例，平均年齡55．42歲±11．06歲。急性心肌梗死222例，不穩(wěn)定型心絞痛255例，陳舊性心肌梗死91例。

2．2 并發(fā)癥發(fā)生率和分類（見(jiàn)表1） 568例PCI中有10例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為1．76%。共發(fā)生并發(fā)癥14例次。其中6例發(fā)生于導(dǎo)管室，4例于病房，血管徑路并發(fā)癥1例，為縱隔血腫，亦為橈動(dòng)脈徑路所特有；3例于冠脈造影時(shí)發(fā)生，其中1例為室顫，1例發(fā)生心肌梗死后并發(fā)室顫，1例造影顯示右冠嚴(yán)重痙攣，患者胸痛同時(shí)伴血壓下降，室速；2例為冠脈穿孔，致心包壓塞；1例為支架釋放后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象；1例為支架內(nèi)血栓；2例為PCI后非致命性心肌梗死，其中1例出現(xiàn)室顫。

2．3 干預(yù)方法 在綜合治療的同時(shí)，室顫者進(jìn)行電擊除顫；1例支架內(nèi)血栓進(jìn)行抽栓，及冠脈溶栓治療；2例心包壓塞進(jìn)行心包穿刺引流；冠脈痙攣者冠脈內(nèi)注射地爾硫卓，同時(shí)對(duì)痙攣處行球囊擴(kuò)張；術(shù)后心肌梗死者均行靜脈溶栓治療，其中1例于術(shù)后10d再次行PCI成功，10例中無(wú)死亡病例。

2．4 原因及危險(xiǎn)因素分析 僅1例支架內(nèi)血栓原因可能為術(shù)前抗血小板治療不足，其他主要原因?yàn)槭中g(shù)操作與冠脈多支病變二大因素。詳見(jiàn)表1。

表1 PCI嚴(yán)重合并癥臨床資料

3 討 論

隨著經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療（TRI）的開(kāi)展，與PCI相關(guān)的并發(fā)癥逐漸減少，但仍為介入醫(yī)師關(guān)心的主要問(wèn)題。

俞夢(mèng)越等［2］分析2 868例PCI并發(fā)癥，發(fā)生率為8．30%，認(rèn)為與PCI相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為不穩(wěn)定型心絞痛、冠脈多支病變和心力衰竭。金琴花等［3］觀察1 501例PCI并發(fā)癥，發(fā)生率為5．53%，其主要危險(xiǎn)因素是急性心肌梗死時(shí)急診介入治療。本組568例中，共10例發(fā)生14例次，并發(fā)癥發(fā)生率為1．76%，此研究發(fā)生率較低原因?yàn)榍岸M資料均為2003年以前，其徑路多為股動(dòng)脈，且后一組資料入選患者多為急診PCI，而本組資料則為經(jīng)橈動(dòng)脈徑路擇期PCI患者。

本組觀察顯示，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)為：非致死性心肌梗死、冠脈穿孔、支架內(nèi)血栓、冠脈痙攣、無(wú)復(fù)流、縱隔血腫、室顫。其主要因素為手術(shù)操作與冠脈多病變。10例中除1例與圍術(shù)期用藥相關(guān)外，7例為冠脈三支病變，3例為冠脈造影時(shí)即出現(xiàn)并發(fā)癥，2例為冠脈穿孔，1例為縱隔血腫，1例為支架貼壁不良，均與手術(shù)操作相關(guān)。

入路并發(fā)癥，隨著TRI的開(kāi)展明顯降低了腹膜后血腫等災(zāi)難性并發(fā)癥，但頸部血腫及縱隔血腫卻成為其所特有，雖然其發(fā)生率極低，但后果嚴(yán)重，其原因?yàn)楦哐獕夯騽?dòng)脈硬化導(dǎo)致動(dòng)脈迂曲，導(dǎo)絲誤頸部較小的動(dòng)脈分支后，導(dǎo)致遠(yuǎn)端破裂，本文1例術(shù)后胸痛，超聲顯示少量心包積液誤以為冠脈穿孔，經(jīng)觀察后行CT檢查發(fā)現(xiàn)為縱隔血腫。

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制尚不清楚，可能與微循環(huán)功能障礙有關(guān)，血液中的致栓性物質(zhì)，尤其是從粥樣斑塊處脫落的碎片、壞死的脂質(zhì)，可強(qiáng)烈引起血小板激活、聚集，啟動(dòng)一系列生化反應(yīng)，造成遠(yuǎn)端小血管舒縮異常、痙攣，心肌間質(zhì)水腫，甚至引起微血管完全堵塞，從而直接影響心肌組織的灌注，引起各種臨床后果。本文1例支架釋放后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，心電圖表現(xiàn)為急性心肌梗死，所幸經(jīng)綜合處理后緩解。

冠狀動(dòng)脈穿孔可引起心臟壓塞，如診斷和處理不及時(shí)，會(huì)危及患者生命。冠狀動(dòng)脈穿孔常發(fā)生于小分支和末梢血管，其原因多數(shù)是鋼絲（特別是親水涂層和中等硬度以上的鋼絲）直接穿出。當(dāng)大血管穿孔時(shí)可于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，但小分支血管穿孔，往往表現(xiàn)隱匿再現(xiàn)延遲心包壓塞，本文2例均于返回病房后發(fā)現(xiàn)，其中1例表現(xiàn)為暈厥，1例表現(xiàn)為呼吸困難與血壓下降，初期曾誤以為支架內(nèi)血栓形成，因此應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，若能早期發(fā)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行有效的心包穿刺引流可以解除心包壓塞。

本文為回顧性分析，嚴(yán)重并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)主要指影響生命的并發(fā)癥，對(duì)一些較為輕微的術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后傷口滲血、小血腫等未包括在內(nèi)。

除冠脈多支病變?yōu)椴豢煽匾蛩赝猓ㄟ^(guò)嚴(yán)格的圍術(shù)期管理，以及細(xì)心的手術(shù)操作有望把PCI并發(fā)癥降到最低。

［1］陳琪．中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）［J］．中華心血管病雜志，2009，37（1）：1．

［2］俞夢(mèng)越，高潤(rùn)霖，陳紀(jì)林，等．擇期冠狀動(dòng)脈介入治療2 868例并發(fā)癥分析［J］．中華內(nèi)科雜志，2003，42（8）：550．

［3］金琴花，蓋魯粵，楊庭樹(shù)，等．冠心病介入治療1 501例并發(fā)癥分析［J］．中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2004，12（6）：326．