應用256層CT冠脈成像評價冠脈斑塊的穩定性

黃炫生，張勵庭，劉衛其，李芳云，劉輝來，吳惠玉

不穩定型心絞痛（UAP）是冠心病疾病譜中重要的一種類型，現歸屬于急性冠脈綜合征（ACS），有進展成為心肌梗死的高度危險性，必須予以高度重視。而不穩定型心絞痛關鍵的發病機制是冠脈斑塊出現不穩定的狀態，成為“易損斑塊”甚至破裂并誘發血栓形成是發生不穩定型心絞痛的關鍵機制［1］。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選擇2010年1月—2011年8月在中山市人民醫院心內科住院，診斷為冠心病（CHD）心絞痛的患者80例，依照診斷標準臨床表現及檢查分為不穩定型心絞痛（UAP）及穩定型心絞痛（SAP），各40例。患者入院后依據胸痛發作時的心電圖或運動平板試驗推斷“罪犯血管”，所有患者均在一周內完成256層CT冠脈成像（CTA）及冠狀動脈造影（CAG）。排除標準：急性心肌梗死（AMI）；嚴重左心室功能不全［左室射血分數（LVEF）＜30%］；腎功能不全（血肌酐＞133μmol／L）；碘過敏；嚴重呼吸系統疾病；全身嚴重感染腫瘤等疾病，排除MSCT圖像質量差；冠狀動脈CT成像與CAG間隔時間＞2個月；冠狀動脈搭橋術后患者。

1．2 256層CT冠狀動脈成像 掃描方法：采用Philips Brilliance iCT掃描機。利用心臟血管分析軟件如容積再現（volume rendering technique，VRT）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重組（curved multiplanar reformations，CPR）等處理方法顯示冠狀動脈各血管分支（段）。以CPR為準，在臨床醫師及CAG的指導下確定“罪犯”血管及“罪犯”斑塊，兩人先后各三次測量并記錄斑塊的CT值后計算平均值，出現分歧時取得一致意見為準。

1．3 選擇性冠狀動脈造影 采用Judkin’s法常規進行CAG，取8個標準投照體位：左冠脈6個投照體位：左前斜位（LAO）45°＋頭、足20°，右前斜位（RAO）30°＋頭、足20°，正位（AP）＋頭、足20°。右冠脈取2個投照體位：左前斜位（LA0）45°和右前斜位（RA0）30°，必要時根據具體情況增加投照體位。由兩位資深的、具有介入診療資格的心血管醫師及一位放射影像診斷醫師共同依據臨床癥狀及心電圖資料推斷“罪犯血管”，依據CAG獲得的血管各段血流TIMI分級及斑塊的密度及形態、狹窄程度分析CAG結果，選定“罪犯”斑塊。并測定“罪犯”斑塊所在血管段的狹窄程度（QCA）及血流TIMI分級。

1．4 統計學處理 應用SPSS 13．0分析。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD檢驗。

2 結 果

2．1 UAP組、SAP組臨床資料比較（見表1） 本研究入組80例患者，分為UAP組、SAP組。兩組間年齡、性別、吸煙、家族、糖尿病、肌酐、三酰甘油（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）比較差異無統計學意義。

表1 UAP組、SAP組臨床資料比較

2．2 兩組間256層CT掃描“罪犯”斑塊及測量指標情況 256層CT掃描測量UAP組“罪犯”斑塊位于左主干（LM）4例（10%），左 前 降支 （LAD）16 例 （40%），回旋支 （LCX）12 例（30%），右冠狀動脈（RCA）6例（15%）。SAP組“罪犯”斑塊位于 LM 2例（8%），LAD 12例（30%），LCX 16例（40%），RCA 8例（2 0%）。UAP組斑塊平均CT值顯著低于SAP組（P＜0．05）；UAP組“罪犯”斑塊所在血管段狹窄程度與SAP組無統計學意義（P＞0．05）。詳見表2。

表2 兩組間256層CT掃描測量指標比較（±s）

表2 兩組間256層CT掃描測量指標比較（±s）

組別 n 狹窄度（%） CT值（Hu）UAP組40 77．17±12．86 78．70±36．79 SAP組 40 82．30±6．16 180．63±86．14 P 0．054 0．000

2．3 UAP組與SAP組間CAG“罪犯”斑塊測量指標 UAP組“罪犯”斑塊所在血管段測量狹窄程度與SAP組間無統計學意義［（78．42±12．08）%vs（86．24±7．56）%，P＞0．05］。

3 討 論

本研究篩選了UAP病例、SAP病例各40例，使用256層CT（飛利浦公司的Brilliance iCT）完成CT冠脈成像檢查，對所有主要冠脈完成滿意的圖像采集分析。80例均無需服藥控制心率且獲得清晰滿意的CT圖像，結合臨床資料及CAG的指導，明確定位“罪犯”血管及“罪犯”斑塊，能完成對斑塊CT值及斑塊所在血管段狹窄程度的測量。研究結果顯示，UAP患者“罪犯”斑塊平均CT值顯著低于SAP組，但是UAP組“罪犯”斑塊所在血管段狹窄程度與SAP組無統計學意義。提示不穩定狀態下的冠狀動脈斑塊密度及其CT值較低，這與文獻報道及病理解剖發現一致［2－6］。易損斑塊組成是以富含脂質、夾有纖維成分、炎癥細胞浸潤較多為主，且包膜較薄不能有效地阻隔斑塊內成分接觸血流，引起血小板聚集及（或）引起血管痙攣，從而影響冠脈內血流。正因為這樣，在原有斑塊的機械占位效應的基礎上進一步加重了心肌缺血；而穩定狀態的斑塊組成主要是以密度較高的鈣化、纖維增殖為主，斑塊脂質內核較小，薄膜較厚，故此相對穩定，斑塊影響血流主要是以機械占位的效應為主。與CAG發現的情況（UAP組“罪犯”斑塊所在血管段測量狹窄程度與SAP組無顯著差別，但是有時會UAP組“罪犯”斑塊所在血管段TIMI血流值低于SAP組）就是同樣道理。由此在冠心病患者行256層CT檢查時發現低密度（CT值）斑塊，應警惕患者冠脈內該部位存在不穩定斑塊。考慮可能屬于高危的冠心病患者，給予進一步的干預。CTA檢查在LCX及遠端血管的病變由于心臟的搏動及血管處于邊緣位置，活動度較大，是較難發現及判斷清晰的［6，7］。本研究檢查的斑塊位置有32例（32／60，53．3%）的斑塊是在LCX的，發現幾乎所有的LCX及血管遠端病變均能顯影清晰，較少運動偽影干擾，這可能與256層CT的掃描速度快，時間分辨率較高及空間分辨率提高，圖像更為清晰有關。相信隨著技術的進步、更多的經驗總結，CTA對冠脈成像的特異性會大大提高。另外，由于CTA血管的空間分辨率高，重建后與CAG的符合度高，在DSA檢查前進行CTA檢查，可對冠狀動脈的開口、走行有大概的了解，加上對血管內斑塊的分析，判別其性質、穩定性如何，對于CAG及PCI均有指導意義。

256層CT冠狀動脈成像可以作為一種無創性檢查手段，對檢出冠狀動脈斑塊有較高的敏感性，而且能較準確地對斑塊密度做出定量的診斷，間接反映CHD患者病變冠狀動脈斑塊的性質及穩定性。256層CT冠狀動脈成像可應用于高危人群的普查及冠心病高危患者的篩查。

本研究屬于一個小樣本的研究，僅對研究對象進行靜態分析，尚未能完成對其長期隨訪動態分析；而且256層CT在冠狀動脈成像應用尚需積累經驗，進一步提高結果的特異性。

［1］Gronholdt MM，Pedersen SD，Falk E．Coronary atherosclerosis：Determinants of plaque rupture［J］．Eur Heart J，1998，19（suppl C）：C24－29．

［2］Falk E，Shak PK，Fuster V．Coronary plaque disruption［J］．Circulation，1995，92：657－671．

［3］Steen DK，Ravn HB，Falk E．Insight into the pthophysiology of unstable coronary artery disease［J］．Am J Cardiol，1997，80（5A）：5E－9E．

［4］Kawasaki M，Bouma BE，Bressner J，et al．Diagnostic accuracy of optical coherence tomography integrated backscatter intravascular ultrasound images for tissue characterization of human coronary plaques［J］．J Am Coll Cardiol，2006，48（1）：81－88．

［5］Schroeder S，Koop AF，Baumbach A，et al．Noninvasive detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques with multislice computed tomography［J］．Am Coll Cardiol，2001，37（5）：1430－1435．

［6］Stein PD，Yaekoub AY，Matta F，et al．64－slice CT for diagnosis of coronary artery disease：A systematic review［J］．Am J Med，2008，121：715－725．

［7］Schmid M，Achenbach S，Ropers D，et al．Assessment of changes in noncalcified atherosclerotic plaque volume in the left main and left anterior descending coronary arteries over time by 64－slice computed tomography［J］．Am J Cardiol，2008，101：579－584．