微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮骨折的臨床觀察

章玉國 馬 雙 蘇 波 王紅琴

河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院脊柱科，河南三門峽 472000

當(dāng)前，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松患病人數(shù)不斷增加，由此所引發(fā)的椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折成為老年人的常見疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅了老年人的身體健康。其中，臨床上以胸腰椎壓縮骨折最為常見，并且骨折后會(huì)出現(xiàn)劇烈和持久性疼痛，傳統(tǒng)的治療方法效果不甚理想，并且容易因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生多種并發(fā)癥。該院2009年12月—2011年12月應(yīng)用經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮骨折34例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取該院2009年12月—2011年12月收治的34例胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者為對(duì)象，所有患者均表現(xiàn)為劇烈的腰背痛，并經(jīng)體格檢查結(jié)合影像學(xué)確診，無明顯的脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀及體征，且椎體后壁無破壞。其中男13例，女21例，年齡56～81歲，平均67.3歲。手術(shù)距外傷或疼痛時(shí)間2 d～3個(gè)月，平均19 d。有明顯外傷史23例，輕微外傷后疼痛7例，無明顯外傷史4例。單節(jié)段椎體骨折26例，雙節(jié)段椎體骨折8例，累計(jì)椎體42個(gè)；其中胸椎8例，腰椎12例，胸腰段(T12L1)椎體14例。椎體壓縮程度為30%～75%。實(shí)驗(yàn)室檢查和全身檢查均證實(shí)本組所有患者均無明顯手術(shù)禁忌癥。

1.2 治療方法

患者取俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行定位，讓患者正位顯示患椎上、下終板呈一線影，且雙側(cè)椎弓根影與棘突等距，同時(shí)在體表穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，正位位于椎弓根影外上緣。術(shù)前常規(guī)消毒、鋪無菌巾后，以1%利多卡因行深度達(dá)骨膜的局部麻醉。以進(jìn)針點(diǎn)為中心行3～5 mm的切口，透視下用穿刺導(dǎo)管針經(jīng)皮椎弓根穿刺，在穿刺過程中隨時(shí)觀察C臂正側(cè)位像上的位置并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)側(cè)位進(jìn)針經(jīng)椎弓根達(dá)椎體后緣而正位則應(yīng)當(dāng)位于椎弓根影內(nèi)緣，側(cè)位觀察到針尖超出椎體后緣2～3 mm，抽出穿刺針的內(nèi)芯，建立工作通道。沿著工作通道置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠埽构ぷ魈坠艿那岸宋挥谧刁w后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處，拔出骨鉆同時(shí)用導(dǎo)針探查椎體內(nèi)狀況。待確定位置無誤后連接壓力注射裝置，置入擴(kuò)張球囊，側(cè)位透視下球囊的理想位置是位于椎體的前3/4處，注入顯影劑進(jìn)行球囊加壓。當(dāng)椎體復(fù)位滿意并糾正至凸畸形后停止加壓，椎體復(fù)位后在椎體內(nèi)會(huì)形成一個(gè)空腔，這時(shí)抽出造影劑，使球囊回縮至真空緩慢抽出。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，向椎體內(nèi)注入攪拌好的骨水泥，一旦出現(xiàn)骨水泥滲漏，應(yīng)立即停止注射，記錄每個(gè)椎體的骨水泥注入量。確認(rèn)空腔被骨水泥充滿后抽出工作通道，手術(shù)完畢。術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，24 h后可下床活動(dòng)，按常規(guī)劑量使用抗生素3 d。

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用視覺疼痛模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后的疼痛程度：0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。測(cè)量椎體后凸角度為側(cè)位X線片上傷椎上、下終板垂線的交角，評(píng)估傷椎的復(fù)位情況。術(shù)后行胸部X線及CT檢查以了解骨折椎體復(fù)位情況、骨水泥分布及外漏情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

本組42個(gè)椎體手術(shù)均一次性成功。單節(jié)椎體骨水泥填充量為3.2～6.8 mL，平均4.7 mL。所有患者術(shù)后疼痛均得到明顯緩解或消失。VAS評(píng)分由術(shù)前平均(8.5±1.4)分降至術(shù)后平均(1.6±0.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者的住院時(shí)間僅1～9 d，平均3.8 d。后凸角度矯正由術(shù)前的(22.3±7.6)°恢復(fù)至到術(shù)后的(8.1±3.4)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者術(shù)后均行影像學(xué)檢查，無骨水泥滲漏，無脊髓神經(jīng)根損傷及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年,平均10.5個(gè)月，所有患者均恢復(fù)傷前生活方式，無疼痛及并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折多發(fā)生于老年患者，尤其是老年女性，其發(fā)病率也在不斷增加，往往造成患者脊柱后凸畸形，導(dǎo)致腰背部疼痛、活動(dòng)能力下降、步態(tài)變化、呼吸功能受阻等諸多并發(fā)癥，大大降低了患者的生活質(zhì)量[1]。由于胸腰段活動(dòng)度大，應(yīng)力負(fù)荷較為集中，使得老年脊椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折多發(fā)生于胸腰椎段[2]。該類患者通過藥物治療不能迅速緩解癥狀，難于恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，并且使用大量止痛藥物還會(huì)引起大量副作用；而開放性復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，患者難以接受。因此，有效緩解疼痛，及早恢復(fù)骨折椎體高度，使患者早期功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床，成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療的關(guān)鍵。

經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(PKP)是近年來發(fā)展起來的一種新的用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)技術(shù)。該手術(shù)采用球囊擴(kuò)張椎體成形骨水泥注入進(jìn)而治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折，即通過椎體內(nèi)機(jī)械擴(kuò)張恢復(fù)椎體的高度，部分矯正脊柱的后凸畸形，壓迫椎體內(nèi)骨小梁形成相對(duì)致密的骨壁，在椎體內(nèi)形成一空腔，然后將骨水泥以高黏滯和低壓力的狀態(tài)注入椎體，增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度，減少骨水泥滲漏[3]。術(shù)中通過骨水泥的機(jī)械性加固作用使椎體強(qiáng)度增加、恢復(fù)形狀，再利用骨水泥聚合反應(yīng)放熱以滅活神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而緩解疼痛[4-5]。目前，術(shù)中應(yīng)注入多大劑量的骨水泥，才能使骨折達(dá)到穩(wěn)定愈合并治療疼痛，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而骨水泥的注入量與椎體的大小、壓縮椎體高度恢復(fù)情況密切相關(guān)。

結(jié)合本組病例，筆者認(rèn)為在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前一定要通過影像學(xué)檢查明確椎體后壁、終板及椎弓根完整，無神經(jīng)壓迫征象。②穿刺部位要精確，確保一次成功，一般從椎弓根進(jìn)入椎體內(nèi)，避免穿破椎弓根而增加滲漏的可能性。③手術(shù)應(yīng)在透視全程監(jiān)視下進(jìn)行,把握好骨水泥注入時(shí)機(jī)，骨水泥黏稠度較低時(shí)注入，由于流動(dòng)性強(qiáng)而發(fā)生滲漏；而黏稠度較高時(shí)又會(huì)注入困難，故應(yīng)選擇骨水泥拉絲期開始緩慢注入[6]。骨水泥的注入量要適中，注入壓力不可過大，以2～6 mL為宜。④操作過程中注意觀察患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)及有無骨水泥反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)滲漏應(yīng)立即停止注入。

本組手術(shù)均一次性成功。所有患者術(shù)后疼痛均得到明顯緩解或消失，平均住院時(shí)間3.8 d。術(shù)后的VAS評(píng)分和后凸角度矯正與術(shù)前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者術(shù)后無骨水泥滲漏，無脊髓神經(jīng)根損傷及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均隨訪10.5個(gè)月，無疼痛及并發(fā)癥發(fā)生。這些表明，經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、止痛效果好、矯正后凸畸形、盡早離床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的主要術(shù)式。總之，經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)作為一種微創(chuàng)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮骨折的有效方法，能夠迅速改善患者的臨床癥狀，安全性高，并發(fā)癥少，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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