曲馬多與氟哌利多對硬膜外麻醉期間寒戰的療效觀察

孫春紅 楊遠平

（臺山市人民醫院，廣東 臺山 529200）

曲馬多與氟哌利多對硬膜外麻醉期間寒戰的療效觀察

孫春紅 楊遠平

（臺山市人民醫院，廣東 臺山 529200）

目的 觀察曲馬多和氟哌利多在預防硬膜外麻醉期間寒戰反應的臨床表現。方法 60例硬膜外麻醉隨機分成3組：曲馬多組（T組）、氟哌利多組（D組）、曲馬多+氟哌利多組（TD組），每組20例。將隨后發生寒戰的結果進行比較。結果 TD組發生寒戰率顯著降低，與T組、D組相比差異呈顯著性，而T組與D組之間無顯著差異。結論 曲馬多與氟哌利多均可有效預防硬膜外麻醉后寒戰發生，而兩者合用效果更好，更安全。

曲馬多；氟哌利多：寒戰；硬膜外麻醉

硬膜外麻醉患者術中和術后寒戰發生率很高，發生率可達60%，尤其以中低位硬膜外麻醉多見。寒戰是指麻醉期間患者出現全身不隨意的肌肉收縮表現，同時伴有或不伴有患者的主觀寒冷感覺。嚴重的肌束顫動可影響手術的精確操作，干擾心肌電生理以及血流動力學監測，并增加心肌耗氧[1]。臨床上用于防治寒戰的方法和藥物很多[2,3]，曲馬多已經被證實，對寒戰有一定的治療作用，但效果并不確切，本身固有的不良反應也限制了它的廣泛應用[4,5]。我們在臨床工作中發現，采取曲馬多和氟哌利多聯合應用，治療硬膜外麻醉寒戰60例，療效顯著，曲馬多的不良反應減少或降低，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者及其家屬簽署臨床醫學實驗知情同意書，本院醫學倫理委員會批準，選擇2011年5月至2011年10月我院在硬膜外麻醉下進行擇期手術期間出現寒戰的臨床患者60例（ASAⅠ～Ⅱ級），其中男性26例，女性34例，年齡（35±12）歲，體質量（60±4）kg。腹部手術45例，下肢手術15例。隨機分為3組：曲馬多組（T組），氟哌利多組（D組）和曲馬多+氟哌利多組（TD組）。所有患者術前檢查體溫均在正常范圍，無服用激素類等影響體溫的相關藥物，無心、腦、等重要器官器質疾患或者功能紊亂。手術室溫度23℃～25℃，輸注液體亦為相同溫度。各組患者年齡、性別、體質量、局麻藥用量、手術時間及手術方式均無顯著差異。

1.2 方法

患者手術室前常規肌注長托寧1mg。患者入室后建立靜脈通道后，取左側臥位，常規進行硬膜外穿刺，向頭端置管3～4cm。患者平臥位后，確認硬膜外導管中無液體回流；分兩次共注入局部麻醉藥10～12mL （1%利多卡因+0.375%布比卡因，不含腎上腺素），術中適時追加相同麻醉藥維持量，每次5mL。

1.3 寒戰分級

寒戰多發生在硬膜外腔注射局麻藥后10～15min或手術野消毒鋪巾時。當寒戰出現持續2min不消失時，即予評級：0級，無寒戰；Ⅰ級，面部及頸部輕微肌肉抽動；Ⅱ級，頭頸部和上肢可見顫抖；Ⅲ級，整個身體劇烈抖動。當寒戰出現2min時，T組和D組均分別靜脈緩注曲馬多1.0mg/kg、氟哌利多0.05mg/kg。TD組靜脈緩注曲馬多1.0mg/kg+氟哌利多0.05mg/kg。觀察三組第一次注藥后2min、5min、10min內寒戰級別變化，同時監測血流動力學和平均呼吸頻率（RR）的改變及藥物不良反應用。如10min后寒戰仍不消失，追加曲馬多50mg靜脈緩注。

1.4 統計學處理

應用SPSS11.0軟件進行統計學處理，計量資料以平均數±標準差（）表示，計數資料比較用卡方檢驗，P＜0.05為有差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 寒戰發生情況

與D組比較，T組和TD組治療效果明顯（P＜0.05，χ2=7.025，χ2=10.000）；與T組比較，TD組治療效果差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者寒戰治療效果比較（n=20）

2.2 各組體溫，血液動力學及SpO2變化均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 各組患者不良反應發生情況

見表2。

表2 三組患者不良反應比較（n=20）

TD組注藥后2min評級，0級者為18例，占90%，1例10min內為0級，無追加曲馬多病例，無1例惡心嘔吐，有5例嗜睡。T組注藥后2min評級，0級者為15例，占75%，4例10min內為0級，1例10min內由3級變為1級，無追加曲馬多病例，有8例惡心，1例嘔吐。D組注藥后2min評級，0級者為10例，占50%，2例10min內同為0級，8例追加曲馬多，無惡心嘔吐。用藥前，各組寒戰發生率無明顯差異，用藥后，TD組的寒戰發生率明顯低于T組和D組（見表1），有顯著性差異（P＜0.01）；T的寒戰發生率明顯低于D組（見表1），有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討 論

硬膜外麻醉患者常發生寒戰，其發生率介于20%～50%[6]。目前，硬膜外麻醉術中寒戰發生的原因并不清楚。大多數學者認為與下列因素有關：室溫較低，精神恐懼，交感神經阻滯以及冰冷的消毒液直接刺激溫度感受器等[7]。硬膜外麻醉后寒戰是由于機體中心低溫與上身血管收縮的體溫調節反應，通過未阻滯節段的骨骼肌收縮增加產熱，血管收縮減少散熱，以使體溫保持恒定。由于寒戰的發生機制并不是很清楚，因此效果并不確切。阿片類麻醉性鎮痛藥杜冷丁也可以用于硬膜外麻醉術中寒戰，但是呼吸、循環系統的不良反應較多[8]。從而孕產婦、年老體弱或者合并心、肺嚴重疾患的患者有所顧慮，使其應用受到一定限制。曲馬多是合成的非嗎啡類中樞性鎮痛藥，為阿片受體的純激動劑，具有嗎啡樣的鎮痛和鎮咳作用，但無成癮性。治療劑量時無呼吸抑制作用，無便秘及排尿困難，對心血管及肝、腎功能無影響[9]。大量臨床試驗已經證實曲馬多可以有效抑制區域麻醉后寒戰，本研究應用曲馬多+氟哌利多治療硬膜外麻醉后寒戰，與單獨應用曲馬多、氟哌利多的T組和D組相比，TD組的寒戰治療效果明顯改善，不良反應減少。曲馬多治療寒戰的具體分子機制可能為：曲馬多通過抑制脊髓中樞神經元突觸對去甲腎上腺素（NE）5-羥色胺（5-HT）再攝取，使脊髓水平突觸小體NE和5-HT濃度增加。NE和5–HT作為痛覺下行通道中中縫大核和藍斑下區的神經遞質，對體溫調節發揮重要作用，它們均可抑制寒戰。我們在曲馬多基礎上，聯合應用氟哌利多，效果顯著。氟哌利多通過抑制腦內網狀激活系統產生鎮靜作用，藥理作用為氯丙嗪的200倍，可明顯緩解患者的恐懼和焦慮，同時增強阿片類麻醉性鎮痛藥的藥理作用，并可減少惡心、嘔吐等不良反應的發生。因此，曲馬多、氟哌利多復合應用，不但效果確切，而且明顯降低不良反應發生率，值得臨床推廣。

[1] 官元,劉新禮.曲馬多和哌替啶防治硬膜外麻醉期間寒戰反應的效果觀察[J].海南醫學,2008,19(5):52-53.

[2] Emine Arzu Kose, Didem Dal, Seda Banu Akinci, et al.The Ef fi cacy of Ketamine for the Treatment of Postoperative Shivering[J].Anesth Analg,2008,106(1):120-122.

[3] 柳培雨,張文其,李菁,等.五種藥物治療硬膜外阻滯中寒戰反應效果比較[J].武警醫學院學報,2002,11(4):261-261.

[4] 陳興波.曲馬多氟哌利多復合液靜脈硬膜外聯用防治硬膜外麻醉寒戰[J].右江醫學,2004,32(2):116-117.

[5] 柳開忠,方軍,陳奇勛.曲馬多哌替啶治療術后寒戰的臨床觀察[J].浙江臨床醫學,2005,7(5):539-540.

[6] 章妙青,邱原升.咪唑安定治療硬膜外麻醉剖宮產術中寒戰68例觀察[J].實用醫學雜志,2006,22(2):240.

[7] Anthony G.Doufas, Nobutada Morioka, Adel N.Maghoub, et al.Lower-Body Warming Mimics the Normal Epidural-Induced Reduction in the Shivering Threshold[J].Anesth Analg.2008,106(1):252-256.

[8] 尤靜芬.術前藥用哌替啶預防硬膜外阻滯后寒戰的臨床觀察[J].右江醫學,2002,30(4):345.

[9] 葉立.最新全科醫師用藥手冊[M].2版.天津:天津科學技術出版社,2005:86-87.

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1671-8194（2012）16-0131-03

10.15912/j.cnki.gocm.2012.16.191