嚴重頜面外傷氣管切開的臨床意義

王世偉 張艾芳(.山西省陽泉市第一人民醫院，045000 .山西省陽泉市口腔醫)

頜面部由于裸露在外，外傷時最易受到損傷。頜面部的損傷，經常合并有顱腦外傷。頜面部外傷在搶救過程中首先要解決的問題就是出血和窒息，而嚴重的頜面外傷往往同時伴有出血和窒息。所以在止血的同時，一定要保證患者的呼吸道通暢，而保證呼吸道通暢的有效辦法就是氣管切開[1]。氣管切開術是一項古老、成熟的實用急救技術，廣泛應用于各種原因引起的呼吸道阻塞，現就我們近20年來對嚴重頜面外傷搶救經驗作一總結。

一般資料

2000年5月～2011年5月，因頜面外傷合并大出血及頜骨骨折者共158例，收住陽泉市第一人民醫院口腔科，其中男性108例，女性50例；年齡6～72歲，平均43.6歲。其中行預防性氣管切開者28例，緊急氣管切開16例。

方法

嚴重頜面部外傷發生窒息分四種類型：①吸入性窒息；②腔位性窒息；③狹窄性窒息；④阻塞性窒息。而搶救窒息的方法分為無創和有創兩種，無創為傳統的手法——擠壓法。有創的又分為：①傳統氣管切開術：仰臥位，肩與頸下墊枕，并保持頸后仰位，頭部正中，病情不許可時可采用半坐位或俯臥位。頸中線切口，上起甲狀軟骨下緣，下至胸骨上切跡以上一橫指。將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側對稱拉開，一一結扎、切斷皮下組織內的較大淺靜脈。有呼吸困難的患者，這些小靜脈怒張變粗，必須結扎，以免術中出血，影響手術。顯露頸前肌后，縱行切開白線。用手指探摸氣管并向下分離，向上可見淡紅色、質軟的甲狀腺峽部，用彎止血鉗在峽部和氣管間進行分離后，用小鉤將峽部向上拉開。峽部較大者，可用兩把彎止血鉗鉗夾后切斷，即可看到氣管環。氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過多分離，以免發生縱隔氣腫或氣胸。如氣管前有小血管妨礙氣管切開時，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側，使其離開氣管前方；如有出血點，應予結扎止血。用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3～4(或4～5)軟骨環，切開時刀刃應朝上，自下向上挑開，刀尖不可刺入太深，以2～3mm為宜。當咳嗽時，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內，因此應趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開。切開氣管前壁軟骨環后，即用彎止血鉗或氣管插管擴張器擴開氣管切口，隨即插入帶芯氣管套管。如病人有強烈咳嗽，應立即拔出管芯，并用吸引器吸盡氣管內分泌物及血性液體，再放入內套管。證實套管已插入氣管內后，方可將兩側拉鉤取出。如無氣體進出，應拔出氣管套管，重新放置。切口多不需縫合。如切口過長，可在上、下兩端各縫合1～2針，但不能太緊，以免發生皮下或縱隔氣腫。切口周圍用油紗帶覆蓋，在切口與套管間墊一剪了小口的小紗布(3～4層即可)，最后將固定帶繞過頸后，在頸部側面打結，帶結要打得松緊適宜，太松時套管容易滑脫，造成窒息；太緊時如果術后局部腫脹，可影響頭部靜脈回流。如應用帶氣囊的套管時，則從注氣管注入3ml左右空氣，再將注氣管折疊后用線結扎，以保證人工呼吸時不會漏氣。②經皮穿刺氣管切開術：患者取平臥位，頭后仰，使頸段氣管保持在頸中線，肩部墊枕使頸部過伸。充分暴露頸部，選擇氣管切開部位在第3、4氣管環狀軟骨環之間，術野皮膚消毒。用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，切開皮膚，根據所置入的氣管切開導管的外徑做一橫切口，用專用套管針垂直于主氣管走行，穿刺(針尾接一2ml生理鹽水的注射器)有突破感后回抽可見大量氣泡，證實進入氣管后，完全置入套管，同時拔出穿刺針，置入導絲，需無阻力，置入擴張器擴張氣道前壁，置擴張鉗于氣管內，邊退邊擴張氣管前壁及頸前組織，見有大量氣體從擴張口噴出，沿導絲迅速置入氣管切開套管，拔出導絲及管芯，套囊充氣，確認氣管切開套管位于氣管內且位置正確后，固定氣管切開套管。我們在實際工作中絕大部分采用傳統氣管切開術。

討論

氣管切開術的適用范圍，以往的氣管切開術的適應證分預防性和治療性兩種。

預防性的有：①神經系統疾病，如延髓型脊髓灰質炎，多發性傳染性神經炎，腦血管疾病等。②嚴重顱腦外傷，顱內腫瘤或膿腫，頸椎外傷，子癇等。③各種中毒引起的痙攣、麻痹或昏迷。如尿中毒、藥物中毒。④頸部腫塊壓迫，如甲狀腺腫，動脈瘤。⑤其他手術的前置手術。如施行下頜、口腔、咽及喉部大手術時，為防止血液分泌物或嘔吐物下流，阻礙呼吸，而行氣管切開術。⑥胸、腹部大手術后。⑦氣管內插管麻醉。

治療性的有：①喉部阻塞有呼吸困難者，如咽部的腫物和膿腫等。②喉阻塞。③上述神經系統的炎癥，腦血管意外，顱內腫瘤，頭部及胸部外傷等引起下呼吸道分泌物阻塞者。④支氣管及肺部疾病，如氣管擴張，肺膿腫等。病人咳嗽及身體欠佳，分泌物阻塞下呼吸道引起。⑤某些下呼吸道異物。

近幾年來我們運用氣管切開術搶救嚴重頜面外傷病人，收到了很好的效果，明顯地減少了死亡率，在我們收治的158例頜面外傷中，無1例因窒息而死亡。我們認為下列三種情況下應采用氣管切開術：①伴有顏面部大面積貫通傷，因失血過多而致患者休克、意識模糊，對口內、咽部分泌物不能咳出者。②上、下頜骨粉碎性骨折，有舌根后墜、舌下血腫而影響呼吸者；③伴有腦外傷，昏迷、咽部分泌物不能自行排出，顱底出血一時不能制止的患者。對于第一類患者，氣管切開可以防止因在清創術中給患者補血、補液使血壓回升，而導致創面二次大出血后堵塞呼吸道以及因意識模糊，對口內、咽部分泌物不能咳出而影響呼吸。對于第二類型骨折，因簡單的單弓結扎，無法解決舌后墜現象，采用早期氣管切開，可以使患者呼吸道通暢，盡快使骨折復位固定。對于第三類型患者則是為了防止誤吸血液等其他物質堵塞呼吸道。

由于有些患者呼吸困難嚴重，難以按正常體位進行常規氣管切開，我們曾有1例取半臥位，2例在患者俯臥位情況下進行手術切開。總之，我們認為應根據患者當時呼吸困難以及窒息的程度靈活采用體位，如半臥位、側位、俯臥位，完成氣管切開術。緊急氣管切開術是在非常規情況下實施的急救手術，患者病情危急復雜，實施該手術需要熟悉氣管周圍重要的解剖結構，熟練掌握手術技巧，這樣不僅可減少手術時間，達到快速開放氣道的目的，也能盡可能減少手術并發癥。針對常見的并發癥的發生，我們采取以下幾種辦法解決：①在小兒氣管切開時，首先插入氣管鏡或麻醉插管，在保持呼吸道通暢的情況下有利于手術的正常進行，小兒可因手術有關操作而導致喉痙攣發生窒息。②如發生氣胸，宜密切觀察患者，少量空氣可自行吸收，多無妨礙，如病情嚴重應立即吸氧，迅速穿刺或閉式引流。③術中出血。為節約時間，行氣管切開時對切口的出血可先行鉗夾止血，待氣道開放呼吸道梗阻解開后再行止血。如為大出血，應在氣管插管下止血，必要時作好開胸修補準備。

[1]羅峰 .嚴重頜面外傷并氣管切開的救治體會 .實用口腔醫學雜志，1997，13(3)：272 .