微創逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折臨床觀察

李明凱

股骨遠端骨折損傷復雜，解剖結構特殊，治療棘手，解剖復位、可靠固定與早期功能鍛煉為膝關節功能恢復之關鍵，2008年6月至2011年9月我們采用微創逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折23例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例中，男16例，女7例，年齡19～57歲，平均38.5歲，致傷原因:車禍傷18例，墜落傷3例，砸傷2例，均為單側閉合性骨折，其中左側股骨遠端骨折14例，右側9例，未合并血管及神經損傷。AO/ASIF分類:A型骨折15例，其中A1 9例、A2 5例、A3 1例;C型骨折8例，其中C1型5例、C2型3例，均于傷后5～7 d手術治療，術前常規脛骨結節骨牽引，預防性使用抗生素。

1.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉，患肢氣囊止血帶止血，A型骨折患者經髕腱中線垂直切開，以后交叉韌帶起點前2 mm為擴髓點，C型臂透視下骨折復位，復位不滿意者于大腿外側小切口協助骨折端復位，較大游離骨塊以雙7號絲線環扎，擴髓后髓內釘自髁間窩逆行插入;C型骨折經膝前正中及髕內側關節囊切開，關節內骨折塊解剖復位，髁間骨折以克氏針固定后，2枚拉力螺釘牢固固定，變C型骨折為A型骨折，粉碎性骨折或骨缺損較大者自體髂骨移植，擴髓后置入髓內釘。釘尾沉人關節面下約3 mm，依次鎖定遠、近端螺釘各2枚，檢查膝關節活動時骨折端穩定性，A型骨折患者置皮片引流，C型骨折患者置管引流，術后無需石膏固定，第3 d起傷肢持續被動運動(CPM)及股四頭肌主動收縮，逐漸膝關節主動屈伸，3周后不負重扶雙拐行走，術后3～9個月復查X線片每月1次，骨折愈合后方可完全負重。

1.3 療效評價 優:膝關節完全伸直，屈曲＞120°，無疼痛、畸形，下肢短縮＜1 cm;良:膝關節完全伸直，屈曲 ＞90°，無畸形和疼痛，下肢短縮＜2 cm;一般:膝關節屈伸＜10°，屈曲＞60°，偶有疼痛，畸形 ＜10°，下肢短縮 ＜3 cm;差:膝關節活動范圍＜60°，持續疼痛，畸形＞10°，下肢短縮＞3 cm。

2 結果

手術時間64～92 min，平均81 min;術中出血150～280 ml，平均190 min。23例均達解剖或近似解剖復位，6周后X線片可見橋形骨痂生長，21例術后3～6個月骨折愈合，2例術后3個月骨折端骨痂較少，有骨吸收現象，取出近端鎖釘，改為動力固定，5個月后骨折愈合，無感染、內固定松動、骨不連、延遲愈合、膝內外翻等并發癥發生。療效優15例，良6例，一般1例，差1例，優良率91.3%。出院隨訪6～12個月，未見明顯創傷性關節炎發生。

3 討論

股骨遠端骨折為近關節或累及關節面的復雜骨折，是創傷骨科難治骨折之一，高能量損傷常致股骨遠端粉碎骨折，軟組織損傷較重，股骨遠端干骺端松質骨難以有效固定，傳統鋼板內固定手術并發癥多，固定不牢靠，制動時間長，感染、骨不連、畸形愈合、股四頭肌攣縮、再次手術及膝關節僵硬等并發癥發生率高。

微創逆行交鎖髓內釘為軸心固定，能保持肢體長度，穩定骨折端，擴髓使置入釘與骨接觸點增加，提高了固定的穩定性，有效防止骨折旋轉、短縮和成角畸形發生，符合生物力學要求，且大多數患者可閉合復位，操作簡便，手術時間短，不需廣泛暴露骨折端，軟組織及骨膜剝離少，出血、感染機會減少，內固定后骨折端產生的微動利于骨折愈合，較少形成局部骨質疏松及再骨折，骨折周圍因擴髓產生的碎骨屑可誘導新骨形成，術后早期行CPM活動，利于患者康復［1］。但經關節內入路可引起膝關節僵硬或骨關節磨損，增加關節內感染機會，髓腔內容物流出可引起膝關節內纖維組織形成，加重黏連，以及髓內釘時取出需2次手術，造成關節損傷，易引起創傷性關節炎等，為本術式不足之處［2］。有報道對于高能量外力所致的股骨遠端復雜C型骨折，微創內固定系統較小切口逆行股骨髓內釘內固定治療更具優越性［3］，本組限于條件，未能采用。

術中應避免過多剝離骨膜破壞骨折端血供，A型骨折多可采用閉合復位，不暴露骨折斷端，以避免剝離斷端軟組織，有利于骨折斷端血供的早期恢復［4］。涉及關節面骨折盡可能解剖復位，恢復關節面平整，對髁上骨折塊一般不作特殊處理，不強求解剖復位，骨折斷端粉碎嚴重、骨缺損較大者行自體髂骨植骨;于非負重關節面進釘，釘尾留置于關節面軟骨下約3 mm，可避免形成創傷性關節炎的發生及對關節活動的影響。本組2例C2型骨折術后出現不同程度膝關節疼痛及黏連，可能與釘尾植入關節軟骨深度不夠，形成關節撞擊綜合征，以及術后關節內黏連發生有關。術后功能鍛煉依患者具體情況進行，鼓勵患者主動加強膝關節早期功能鍛煉，預防粘連，減輕疼痛，促進關節軟骨修復和功能恢復。本組患者療效優良率91.3%，無明顯并發癥出現，臨床效果滿意。

［1］陳根.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折.中國現代醫學雜志，2007，17(16):2040.

［2］葉小雨，林初勇，沈新升.股骨逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端C型骨折.臨床骨科雜志，2009，12(3):286-297.

［3］朱斌，吳靖平，丁磊，等.微創內固定系統與小切口復位逆行髓內釘治療股骨遠端骨折療效比較.中國臨床醫學，2010，17(5):702-704.

［4］李光輝，李峰，夏仁云，等.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折失敗原因分析及其對策.中華外科雜志，2006，44(8):538-540.