顱腦損傷后腦積水64例的治療分析

楊俊杰 于亮 陳玉軍 凌巖 姜建強 王寶慶

顱腦損傷后腦積水64例的治療分析

楊俊杰 于亮 陳玉軍 凌巖 姜建強 王寶慶

顱腦損傷;腦積水;腦室穿刺引流術;腦室-腹腔分流術

腦積水通常繼發于顱腦損傷，可引起明顯的神經功能損害，如果不能及時發現并得到正確的處理救治，病情會迅速惡化甚至導致死亡。為了探討顱腦損傷后腦積水的有效治療方法，我們對64例該病患者的治療情況進行了分析，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 64例顱腦損傷后腦積水患者，年齡8～73歲，其中男44例，女20例;包括28例急性腦積水，36例慢性腦積水。急性腦積水患者的臨床表現包括顱內壓增高，意識障礙進行性加重，減壓窗處腦膨隆等;慢性腦積水患者的臨床表現有共濟失調、表情淡漠、尿失禁等，其中有部分患者腦室中度擴大。CT檢查顯示腦室擴大的程度比腦池嚴重，其中側腦室前角擴大尤其明顯，側腦室周圍呈現低密度區，沒有腦萎縮表現。

1.2 手術引流方法 對急性腦積水患者和慢性腦積水患者采取不同的手術引流治療方法。①對于急性腦積水患者視病情不同而采用單側腦室外引流或雙側腦室外引流的方法。在拔除引流管后再持續進行腰大池外引流至腦脊液變得清亮時為止。②對于慢性腦積水患者采用腦室-腹腔分流術。全身麻醉后，在患者側腦室額角部位進行鉆孔穿刺。穿刺成功后，放置腦室分流管(本組使用的均是進口分流管，除了兒童和正常腦壓積水患者使用低壓管之外，其余患者均使用中壓管)。放置分流管壓力泵在耳后乳突區，將導管通過頭皮、頸外前、胸前壁的皮下引至腹部，通過上腹正中的切口把腹腔分流管由遠至近送到腹腔肝與膈肌之間。

2 結果

在手術引流后，本組大多數患者的腦積水癥狀和體征出現明顯改善，其中42例意識明顯好轉，19例意識障礙輕度改善;僅有無變化2例，1例死于中樞性衰竭。術后2周進行腦部CT檢查，結果顯示有60例腦室已經明顯縮小。腦室-腹腔分流術后發生分流管堵塞3例，經手術調整后通暢;發生感染3例，其中抗炎治療控制1例，拔出重新換側置管2例。

3 討論

顱腦損傷后腦積水一般分為急性腦積水和慢性腦積水。據丁建等人［1］的報道，顱腦創傷后腦積水的發生率為0.7%～8%，伴有創傷性蛛網膜下腔出血者可高達10% ～34%，凡創傷后昏迷持續1周以上者，繼發腦積水可高達90%。通常認為，對于外傷性腦積水患者，及時做出正確的早期診斷并進行有效救治是提高治愈率的關鍵。目前，臨床上普遍采用顱腦外傷史、臨床表現及影像學檢查“三結合”的原則進行綜合診斷。顱腦損傷后腦積水的影像學檢查手段主要包括頭部CT和MRI等。對于出現以下情況的患者，應考慮發生腦積水的可能:①顱腦損傷后一度好轉，顱內高壓緩解后又突然出現嘔吐、頭痛和進行性加重的意識障礙的急性顱內高壓患者;②顱腦損傷后經過治療后病情穩定，又突然出現頭顱減壓窗張力明顯增高或向外膨隆，重新出現智力障礙、小便失禁、走路不穩的患者。在明確診斷是腦積水或有腦積水傾向之后，應及時采取有效的救治措施。治療措施包括術中盡可能打通腦脊液循環通路，術后在腦室內置管進行引流等方法。我們對本組中急性腦積水患者視病情不同而采用單側腦室外引流或雙側腦室外引流的方法。在進行腦室外引流時，一定要嚴格執行無菌操作，有效預防腦內感染;引流裝置應高于腦室平面10～15cm，切忌引流速度過快。做夾閉試驗后才能拔除引流管。拔管后應每天進行腰穿放出血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。我們對慢性腦積水患者均行腦室-腹腔分流術。手術應在急性腦外傷恢復后，患者生命體征穩定并可耐受手術時進行。

進行腦室-腹腔分流術時應注意以下幾點［2］:①對急性腦積水患者先行腦室外引流、腰穿或腰穿置管釋放血性腦脊液，等腦脊液廓清后根據腦脊液的理化指標再決定下一步手術，同時注意預防顱內感染。②分流術中嚴格無菌操作，腦室穿刺時將分流管腦室端盡量置入額角，以防脈絡叢粘附堵塞側孔;避免分流閥門裝置直接放置頭部切口下。③正確選擇分流管，根據腰穿測得的顱內壓的高低來選擇相應的分流管，有條件者最好使用可調壓式分流管，以避免分流過度。在手術引流后，本組大多數患者的腦積水癥狀和體征出現明顯改善，其中42例意識明顯好轉，19例意識障礙輕度改善;術后2周進行腦部CT檢查，結果顯示有60例腦室已經明顯縮小。

總之，神經外科醫生不僅要掌握顱腦損傷后腦積水的臨床征象，做到盡早發現，正確診斷，還要熟練掌握有關手術的操作規范，保證手術療效，使患者的腦脊液循環通路盡快恢復，從而有效降低患者的致殘率和死亡率，提高患者的術后生存質量。

［1］丁建，韓志強.重度顱腦損傷并發腦積水危險因素的探討.創傷外科雜志，2010，16(5):98-100.

［2］程軍，姜啟周，肖國民，等.重型顱腦損傷后腦積水42例臨床治療分析.浙江醫學，2008，30(6):640-641.

161041齊齊哈爾醫學院第一附屬醫院