國外藥學監護應用進展及啟示

楊莉萍

（衛生部北京醫院藥學部臨床藥學室，北京100730）

國外藥學監護應用進展及啟示

楊莉萍

（衛生部北京醫院藥學部臨床藥學室，北京100730）

藥學監護是醫院藥學的發展趨勢。本文介紹了藥學監護在國外各科室的應用情況以及藥學信息在藥學監護中的作用，分析了藥學監護在發展中存在的問題，并對國外藥學監護對我國的啟示進行了討論。

藥學監護；藥學信息；應用進展

藥學監護（pharmaceutical care）又稱為藥學保健或藥學服務，是藥師應用藥學專業知識向公眾（含醫務人員、患者及其家屬）提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務（包括藥物選擇、藥物使用知識和信息），以期提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性，實現改善和提高人類生活質量的理想目標[1]。

美國醫院藥師協會（The American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)認為，藥學監護是通過解決與藥物相關的各種問題（drug-related problems，DRP），以保證患者用藥安全和有效，從而提高患者的生活質量。藥學監護的目的包括：治愈疾病；消除或減輕癥狀；阻止或延緩疾病進展；預防疾病或癥狀。主要功能包括：發現潛在或實際存在的用藥問題；解決實際發生的用藥問題；預防潛在用藥問題的發生[2]。

美國藥師協會（AmericanPharmacistsAssociation，APhA）規定，藥師在藥學監護中具有以下職責[3]：與患者建立良好的關系；收集、記錄、保存相關信息；評估患者基本情況，與患者共同制定藥物治療方案；向患者提供完成藥物治療方案所需的專業信息；根據需要對藥物治療方案進行審核、監測和調整。

藥學監護在歐美等發達國家的發展已有近半個世紀的歷史，相關的教育、法規和專業人員的水平都非常成熟，在臨床各科室的應用也已經非常廣泛。

1 國外藥學監護在各科室的應用

1.1 藥學監護在器官移植科室的應用

腎移植患者需要接受長期、復雜的醫療護理，藥品不良反應（ADR）的發生率高、患者依從性差、療效低下、醫療費用高，而且患者的生活質量相對較低。臨床藥學監護在器官移植領域有著廣闊的發展空間，現有的作用已經得到了美國器官分配網絡（United Network for Organ Sharing，UNOS）的確認。目前，UNOS明確要求在一項完備的移植計劃小組中，至少包含1名臨床藥師，為器官移植患者提供臨床藥學監護[4]。

德國Mainz大學醫院Klein A等[5]設計了1項隨機對照試驗，利用臨床用藥監護系統對肝臟移植患者的給藥依從性進行了分組比較。臨床用藥監護系統利用放置在藥瓶上的電子監視系統，可記錄每個藥瓶每天打開的次數，數據上傳至電腦，經專業軟件統計分析，同時結合血藥濃度監測、藥丸計數、問卷調查及患者自發報告等，反映患者依從性的具體情況。結果顯示，接受藥學監護組的患者與傳統用藥教育的患者相比，前者的順應性更好，證實對于接受器官移植的患者進行藥學監護是很有效的干預手段。

1.2 藥學監護在血液腫瘤科的應用

美國德克薩斯理工大學藥學院的Shah S等[6]在血液腫瘤科利用掌上電腦（personal digital assistant，PDA）與一款數據庫系統，以類似于ADR上報系統的形式，及時有效地記錄和上傳臨床藥師需要的信息，統計臨床藥學監護的內容并及時跟蹤藥學監護所起到的效果。Shah S組織的一次試驗中，臨床藥師干預了423例患者的治療，其中包括結腸癌（99例）、多發性骨髓瘤（59例）、非小細胞肺癌（56例）、慢性淋巴細胞白血病（44例）、骨髓增生異常綜合征（22例）和慢性骨髓性白血病（19例）。其中有342次為臨床藥師針對包括貧血（34%）、疼痛（22%）、便秘/腹瀉（15%）、惡心/嘔吐（8%）等不良反應所進行的處理。臨床藥師的處理手段包括添加新藥以對抗不良反應 （41%）、停藥（23%）及調整劑量（21%）。臨床藥師共填寫了445張處方，其中181張為新開處方，150張為調整劑量后的處方。這項試驗的結果證實，臨床藥師對血液腫瘤科門診患者的藥學監護有相當大的貢獻。盡管對于不同的醫療機構和患者人群，疾病的管理和護理也有差異，但臨床藥師在患者治療中發揮的作用越來越重要。

1.3 藥學監護在腎透析治療過程中的應用

美國聯合委員會國際部（JCI）的用藥管理標準中規定，臨床使用藥物前必須由臨床藥師審查所有醫囑。由于慢性腎臟疾病的復雜性，如藥物的腎臟消除等因素使藥物品種的選擇和給藥方案的設計都變得復雜，臨床藥師的作用就更為關鍵。

美國的Erickson AL等[7]所在的醫院成立了由主治醫師、副主治醫師、營養師、護理師和臨床藥師組成的專項小組為腎透析患者進行治療。在每例腎透析患者治療之前，臨床藥師就藥物合理使用對醫師、護士及患者家屬開展個體化治療指導講座；在整個治療過程中，臨床藥師會在腎透析專科進行臨床療效監控、信息技術支持、診療方案調整等工作。醫囑在透析的前1天提交至臨床藥師工作界面，臨床藥師對其進行分析評估并做出必要的修改，最終確定醫囑方案。在透析治療的當天，如果需要增加藥物，都需經藥師審核通過后才能進行調配。最大程度地保證進入藥品自動配置柜的醫囑都經過臨床藥師審閱，這也在很大程度上保證護士工作的效率。

醫院在腎透析科室實施電子醫囑錄入系統，在醫師完成醫囑的同時，臨床藥師的電腦界面將會自動獲取醫囑內容，在臨床藥師對其完成審閱并保存之前，護士或自動配置中心是無法獲取醫囑，也無法進行調配。這樣，通過電子錄入系統，確保所有透析用藥在配置前均經藥師審核，最大程度地發揮臨床藥師的作用，保障患者用藥安全。

2 藥學信息在藥學監護中的作用

隨著信息技術的快速發展，國外特別是發達國家（如美國）的醫療機構中應用的藥學信息也越來越豐富。國外的研究[8-10]發現，臨床決策支持系統、電子處方和醫囑錄入系統能夠有效減少用藥差錯，并預防慢性疾病，藥物編碼系統也能夠減少配藥過程中的差錯。

除了醫院中統一安裝的各種藥學信息支持系統以外，藥師還可以通過專業網站獲取豐富的藥學監護信息。包括：①各專業學會網站。以美國臨床腫瘤協會的網站為例，該網站通過交互式的工具（如網絡廣播、播客）提供與腫瘤相關的新聞、專家評論、研究結果等。②專業數據庫：各專業數據庫（如Lexi-Online、Fact&Comparisons）提供的藥物專論，參考了各種相關信息并及時更新。目前美國的藥師在工作時都能通過PDA、智能手機等移動終端連接網絡，及時獲取需要的信息。有的數據庫（如Epocrates）還提供PDA資源的下載，安裝后無需連接網絡也可隨時查詢。③搜索工具：通過谷歌、維基百科等搜索工具，也能查閱到大量的藥學監護信息。④其他：除上述各網站以外，還有各種藥學相關的論壇、聊天室、新聞瀏覽器和博客等。為了確保藥師能夠最大程度地利用上述信息資源，藥師還要接受包括藥物治療學和系統理論的培訓。

2009年美國總統奧巴馬簽署的美國復蘇與再投資法案中，聯邦政府為支持美國醫療衛生系統的醫藥學信息技術發展，提供超過190億美元作為經濟刺激方案的一部分[11]，同時為醫藥專業人員提供相應的醫藥信息技術系統培訓。

藥師在藥學監護中起重要作用，但藥師的工作并非獨立，而是與醫師、護理人員以及患者相互關聯。因此，藥師的溝通技巧非常重要。一項國外的調查研究顯示，藥師最重要的技能包括患者咨詢、對DRP的特點分析和回顧、對處方的解讀和核查、獲取藥物信息和與其他醫療專業人員的交流[12]。巴西的藥學本科教育國家指南（2002）中將溝通技巧的培訓列入藥師的課程中[13]。

除了藥師以外，患者也能夠利用互聯網獲取藥學監護的相關信息。例如，美國國家癌癥研究院（National Cancer Institute，NCI）的網站同時為醫療專業人員和廣大公眾提供癌癥研究和藥學監護信息[14]。該網站還提供了與癌癥相關術語的字典，以方便不具有專業知識的患者能夠理解各種信息。該網站還提供癌癥患者分享的治療經驗。

3 藥學監護發展中面臨的問題

藥學監護已經成為醫院藥學未來發展的趨勢，但作為一種新興的服務，在其發展過程中不可避免地面臨一些問題：

3.1 信息技術影響患者和藥師的關系

信息技術的快速發展給藥學監護帶來了很多好處，例如，藥師和患者都能通過網絡獲取需要的信息、患者能夠查看自己的健康數據等。但是與傳統的面對面交流相比，通過數字方式（例如電子郵件、在線聊天室或論壇）的交流可能缺乏情感的表達和互動，進而可能影響患者對藥師、醫師的信任和藥師、醫師對患者的同情[15]。這些問題阻礙了“以患者為中心”的藥學監護的核心目標，可能導致二者之間的交流減少，并增加倫理學的問題。藥師、醫師不了解患者所處的環境，可能誤解患者的意見，導致患者的依從性降低以及DRP的出現。對于慢性疾病患者（例如癌癥），這些技術只是作為改善患者和藥師、醫師關系的補充手段。

3.2 藥學監護信息的合理應用

網絡上的藥學監護信息來源廣泛，對同一個問題的理解可能有差異，如果不加以思考地盲目應用，可能導致DRP的發生。藥師如何評估、選取合適的信息會影響藥學監護的實施。這就需要藥師在工作中不斷地學習并積累實踐經驗，才能根據患者的具體情況作出最佳的選擇。

4 對提高我國藥學監護水平的啟示

4.1 藥師的培養

美國各個大學對藥師有完整的培養方案，藥學專業開設的課程涉及藥學監護的各個方面，學生在實習期間，要求參與專科或多學科的查房、會診、討論、監護與患者教育等實踐活動[16]。藥學專業的學生經過6～8年的學習并獲得藥學博士專業學位（Pharm.D.）以后才有資格參加執業藥師資格的考試，考試合格才能成為臨床藥師。

藥師在藥學監護中起著非常重要的作用，而我國在對藥師進行藥學監護的教育、培養上還處在初級階段，也缺乏法律法規對藥師在臨床診療中的作用進行規定。目前很多醫院中藥師的職責仍僅限于配藥、發藥。盡管已經有一些醫院開展了臨床藥師參與臨床藥物治療的工作，但數量較少，難以滿足患者的需求。可以借鑒美國大學藥學專業學生的培養模式，提高我國大學藥學專業的教育水平和質量。

4.2 醫師和其他臨床專業人員的合作

藥師在藥學監護中起著主導作用，但也離不開醫師、護士等其他專業人員的支持和合作。醫師等專業人員也應該了解藥學監護的內容和目的，建立“以患者為中心”的工作理念，與藥師合作，共同提高藥學監護水平。

4.3 信息資源的獲取

藥師及時獲得最新的藥物信息是提供藥學監護服務的基礎，同時還需要了解患者的相關資料（既往病史、病程記錄等），但藥師往往不易獲取這方面的信息。隨著我國藥學信息技術的發展，一些醫院已經開始使用藥學信息支持系統、臨床藥學管理系統等軟件，為藥師進行藥學監護提供了相關專業信息，也大大提升了臨床藥師的專業水平。

4.4 法規的完善

美國等發達國家對醫療機構中臨床藥學監護機構、臨床藥師配備等有完善的規定，而我國尚缺乏這方面的制度，尤其缺乏如何科學評價藥學監護結果和對患者治療影響的標準，以及藥師在臨床監護中職責的規定。我國已開始推進執業藥師的立法，相信隨著法律法規的逐步完善，我國的藥學監護水平也能有相應的提高。

藥學監護在美國等發達國家的發展已經比較成熟，應用廣泛，能夠顯著減少用藥差錯，提高合理用藥水平，已經成為醫院藥學發展的趨勢。相信隨著我國醫藥衛生事業的進一步發展和改革、醫藥衛生水平的不斷提高，藥學監護必將在我國醫藥界逐步開展。通過借鑒國外藥學監護發展的經驗并結合自身實際情況，逐漸縮小我國的藥學監護水平與發達國家的差距，形成蓬勃發展的新局面。

[1]趙志剛，呂強.當代藥學辭典[M].北京：化學工業出版社，2006：285.

[2]American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on pharmaceutical care[J].Am J Hosp Pharm，1993，50：1720-1723.

[3]American Pharmacists Association.Principles of practice for pharmaceutical care[EB/OL].[2012-06-13].http：//www.pharmacist. com/principles-practice-pharmaceutical-care.

[4]United Network for Organ Sharing.AttachmentⅠto appendix B of the optn bylaws[EB/OL].[2012-06-13].http：//optn.transplant.hrsa. gov/policiesandBylaws2/bylaws/OPTNByLaws/pdfs/bylaw_162.pdf.

[5]Klein A，Otto G，Kr?mer I.Impact of a pharmaceutical care program on liver transplant patients'compliance with immunosuppressive medication：a prospective，randomized，controlled trial using electronic monitoring[J].Transplantation，2009，87（6）：839-847.

[6]Shah S，Dowell J，Greene S.Evaluation of clinical pharmacy services in a hematology/oncology outpatient setting[J].Ann Pharmacother，2006，40（9）：1527-1533.

[7]Erickson AL，Szumita PM，Cotugno MC．Implementation of clinical pharmacy services in a dialysis unit[J].Am J Health Syst Pharm，2008，65（21）：2011-2013.

[8]Bates DW，Teich JM，Lee J，et al.The impact of computerized physician order entry on medication error prevention[J].J Am Med Inform Assoc，1999，6（4）：313-321.

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[10]Dexter PR，Perkins S，Overhage JM，et al.A computerized reminder system to increase the use of preventive care for hospitalized patients[J].N Engl J，Med 2001，345（13）：965-970.

[11]Healthcare Information and Management System Society（HIMSS）. Healthcare reform update：this week’s view from the executive branch[EB/OL].[2012-06-13].http：//www.himss.org/himssweeklyinsider/himssweeklyinsider_20090218.htm.

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[13]CNE，Conselho Nacional de Edu?ac?o.Diretrizes Nacionais para o Ensino da Gradua??o em Farmácia de 2002[M].Diário Oficial da Uni?o：Brasília，Se??o 1，9 p.

[14]US National Institutes of Health.National Cancer Institute（NCI）[EB/OL].[2012-06-13].http：//www.cancer.gov/.

[15]Bauer K.Cybermedicine and the moral integrity of the physician-patient relationship[J].Ethics Inf Thehnol，2004，6（2）：83-91.

[16]邵宏.美國臨床藥師培養模式初探[J].中國新藥雜志，2008，17（1）：79-82.

The Application Progress and Enlightenment of Foreign Pharmaceutical Care

Yang Liping（Clinical Pharmacy Chamber of Pharmacy Department，Beijing Hospital of Ministry of Health，Beijing 100730，China）

Pharmaceutical care is the developmental trend of hospital pharmacy.This article introduced the application situation of pharmaceutical care performed in different hospital departments in foreign countries and the function of pharmaceutical information in pharmaceutical care.The issues existing in the development of pharmaceutical care were analyzed and the enlightenment of foreign pharmaceutical care to our country was also discussed.

Pharmaceutical Care；Pharmaceutical Information；Application Progress

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.10.012

2012-08-01）

楊莉萍，女，主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail:yanglp_2000@hotmail.com