水中分娩的發展現狀及臨床研究

牛銘鋼（審校） 楊 敏 劉春睿 張樂婷 谷 娜（綜述）

1.黑龍江和美婦產醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江省森工總醫院婦產科，黑龍江 哈爾濱 150040

回歸自然的“人性化分娩”一直是現在產科醫學所倡導的健康、先進的概念，也是一門科學的行為方式，現已成為世界圍產醫學的發展方向。水中分娩是一種采用非藥物性減輕產婦分娩疼痛的方式，隨著研究不斷深入,目前在國內外的應用范圍也越來越廣泛。

1 水中分娩的發展史

1.1 水中分娩的歷史

水中分娩在國外已有200年的歷史，法國的Embry[1]在1805年首次使用。Church[2]在1989年報道了483例水中分娩的資料。Auweiler等[3]在1991年報道了250例病例對照研究結果。Geissbuhler等[4]對水中分娩結局進行了前瞻性研究，總結超過2000例水中分娩的資料。在過去的幾十年中，水中分娩在發達國家獲得普及，特別是得到了中產階級婦女和助產士的歡迎。20世紀80年代末，美國產科醫生邁克爾·羅森建立了第一個水中分娩中心，自那時起，美國每年有近1萬名嬰兒出生在水中，達到開展水中分娩條件的醫院也上升到千余家；超過一半的英國分娩中心都配有專業的分娩水池，4000名新生兒每年在水中出生。

1.2 水中分娩在我國的發展歷史

兩千年前，我國臺灣地區就成功實施水中分娩。在中國大陸，上海長寧區婦幼保健院在2003年開展中國第1例水中分娩，至今有近千名新生兒在水中的成功分娩。這項技術在中國的成功實施，打破了千百年來仰臥分娩的觀念，并沖破了人們對生產避免水的傳統觀念。現在已先后有廣州第十二人民醫院、浙江湖州婦幼保健院等多家生產機構推廣，部分科研機構也將此作為一門新興學科進行深入研究。

2 水中分娩的臨床應用

2.1 水中分娩的理論依據

水的比重是1.0，而人類的肺部充滿氣體時平均比重為0.974，由于浮力作用，產婦在水中可以自由采取一個舒適的姿勢和位置，肌肉放松，減少焦慮，增加催產素分泌，加強子宮收縮，使子宮頸快速擴張，縮短產程。同時溫水使皮膚血管擴張，局部組織溫度、代謝、神經傳導速度和肌肉松弛程度增加，均可協助生產順利進行。

2.2 水中分娩的臨床應用

2.2.1 適應證及禁忌證 在國外可以實施水中分娩的產婦幾乎包括所有陰道分娩者，中國開展這項技術時間短，為確保安全孕產，適應證相對較少，包括：①嚴格進行產婦的產前檢查，被確定為低風險者；②產婦愿意水中分娩，單胎，胎齡＞37周；③無應激試驗（NST）為反應型；④母親和孩子的生命體征可以間歇性監測；⑤如果胎膜破裂，羊水必須清亮；⑥產婦無禁忌證。但與之對應的禁忌證相對較多，包括：①母體因素：血源性傳播疾病，如乙型肝炎或丙型肝炎、艾滋病病毒（HIV）感染等，妊娠合并糖尿病、重度妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝、產時感染、肥胖（BMI＞24）、軟產道異常，嚴重的會陰部水腫、胎心基線異常，產婦需要應用催產素，有難產史、剖宮產史等。②胎兒因素：雙胎妊娠、臍帶繞頸2周以上、胎兒窘迫、胎兒宮內發育遲緩、羊水過少、羊水Ⅱ度及以上污染、臀位、橫位、巨大兒、胎兒腹徑與雙頂徑差值≥2.6 cm等。根據我國實際情況和水中分娩技術的發展，在水中分娩之前，產婦生產的整個過程和當中可能出現的并發癥醫師必須向其和家屬解釋，簽署知情同意書，防止醫療糾紛。

2.2.2 臨床的準備環境準備 水中分娩室寬敞明亮，房間溫度控制約26℃，房內設施齊全，環境溫馨舒適，分娩過程中播放輕松的音樂，丈夫或其他親屬陪伴以減輕產婦的緊張心理。

2.2.3 儀器準備 采用高密度聚氨酯塑料特制浴缸，水溫恒定35～37℃，分娩期可適當降低到32～33℃，換水在整個分娩過程中要2～3次。嚴格消毒分娩池和池水，周邊部分需定期進行細菌培養。

2.3 水中分娩的程序

根據我國最先開展水中分娩的上海長寧婦幼保健院總結醫院水中分娩的基本程序，為首次開展該項目的同行參考，其程序為：①簽署“水中分娩知情同意書”，向產婦和家屬解釋分娩過程和當中可能出現的風險。②為減少糞便污染分娩池在宮頸開大3 cm前及時灌腸淋浴。③宮頸開大5～7 cm時可準備入分娩池，入水前行陰道檢查，掌握胎位、胎心率變化、羊水情況。④入水后每隔10～15 min，多普勒胎心聽診一次直到胎兒娩出。⑤第二產程正確指導孕婦應用腹壓。⑥胎兒娩出后不要馬上將新生兒抱出水池而是輕輕抱至母體胸腹部。⑦斷臍后常規處理臍帶。出水池后注射催產素，直到母親將胎盤娩出后檢查軟產道，觀察是否有裂傷，如有裂傷常規縫合。值得注意的是水中分娩缺乏有效的會陰保護，入水后要及時處理分娩中發生的異常狀況，如急性胎兒窘迫，應放棄水中分娩，采取急診剖宮產手術或經陰道分娩，終止妊娠。

2.4 產后護理和觀察

孕婦產后應在分娩室留觀2 h，每20分鐘按壓1次宮底，注意宮縮及陰道流血情況，產后24 h內觀察陰道出血量；產后的休養期間，每日2次消毒會陰部。保持外陰清潔、干燥。每日對體溫、呼吸、脈搏進行監測，觀察其變化。

3 水中分娩的安全風險分析

3.1 水中分娩的臨床特點

水中分娩作為一種新型有效的分娩方式，越來越受到跟多人們的重視，其作為一種替代常規分娩的方式，主要有以下幾個優點：①產時鎮痛作用。溫水可以讓產婦放松平靜，使機體血壓升高，分娩時間延長的應激素減少，兒茶酚胺分泌減少，改善子宮灌注，促進節律性收縮，減輕孕婦宮縮疼痛，縮短產程和減少催產素的需要[5]。②對產程的影響。研究學者指出水的浮力可以使肌肉放松，使產婦把更多的精力用于子宮收縮，加快產程[6]。上海婦幼保健院的研究表明，相比傳統分娩產程時間水中分娩在總產程所用時間無明顯差異，第一產程相對較短，第二產程相對較長[7]。③減輕軟產道損傷。由于溫水的浮力及溫熱作用，使孕婦身心放松，并依靠水的向上托力減輕胎兒對會陰的壓迫。在水的壓力下，產婦陰道緩慢擴張，會陰體膨出變薄，肛門括約肌逐漸松弛，減少會陰裂傷的發生[8]。Geissbuhler等[9]的研究表明，水中分娩會陰裂傷大多是Ⅰ～Ⅱ度，傳統分娩會陰裂傷導致會陰側切率較高。我國金皖玲等[7]、蔡紅霞等[10]均有相關的研究報道。④自由舒適的分娩體位。在水中便于孕婦休息和翻身，孕婦可以采取不同的姿勢如仰臥、半臥、蹲位，使肌肉放松，宮頸擴張，胎兒更易通過產道。⑤減少人為干預。水中分娩可以減少產婦人工鎮靜和催產素的干預，減少母嬰因麻醉和催產素所產生的不良并發癥。⑥利于產后康復。產婦通過水中分娩生產后恢復相對較快，金皖玲等[7]報道的51例水中分娩中，只有極少數產婦分娩后會陰部輕微疼痛，產婦坐和行走自如，無尿潴留，九成以上的產婦產后無疲勞感，平均留院1.5 d。

3.2 水中分娩存在的風險

由于水中分娩是一種新興的助產方式，相對而言還不成熟，因而存在著以下的風險：①感染：母兒潛在感染問題一直備受關注。Geissbuhler等[9]通過對3600例水中分娩與傳統分娩方式進行比較，其二者的差異無統計學意義。而Colombo等[11]則對水中分娩能否導致助產士感染人類免疫缺陷病毒（HIV）和乙肝病毒（HBV）感染這項問題展開研究，其結果顯示，完整的皮膚受HIV感染的潛在可能性非常小，但是醫源性HBV感染顯著增加。②產后出血：相比傳統分娩，水中分娩失血是很難準確估計的。通過助產時稱重血液浸染物品進行比較的一項研究結果給出，水中分娩產后出血明顯少于傳統分娩。利用比較分娩前后血紅蛋白的差異結果得出結論，水中分娩相比傳統分娩在產后出血方面無顯著差異。但也有人擔心在溫熱誘導子宮肌肉放松，會增加胎盤娩出后的出血。③水中分娩對新生兒的影響：胎兒在充滿羊水的子宮腔內生長，分娩池則是模擬胎兒所熟悉的環境，這樣在分娩時胎兒進入的環境與母體無明顯差異，使其容易適應新的世界。不過，也有外國報道出新生兒出現水吸入和水中毒，引起低鈉血癥、呼吸窘迫綜合征的表現，懷疑是吸入水造成的。④臍帶斷裂：據報道5例因娩后快速牽拉出水面造成臍帶斷裂，其中1例需要輸血，因此建議當胎兒即將娩出時減少水面高度以避免并發癥的發生。

3.3 在水中分娩過程中應當注意的問題

根據2003年3月第1例水中分娩成功以來全國千余例成功案例綜合分析，進行水中分娩過程中應當注意的一些問題有：①把握入水時機。選擇宮頸開大4～6 cm入水，這樣宮頸開全可縮短至1～2 h，減少產婦的體力消耗，有助于控制胎兒娩出。因產婦在溫水中浸泡，會陰變軟，彈性增加，對分娩時會陰裂傷也有明顯的改善。此時宮縮開始強烈，宮頸擴張快速，疼痛明顯，而產婦在水中的失重感，使產婦的肌肉和精神得到放松，可以顯著降低其疼痛，更容易支撐身體耐受宮縮。為防止虛脫，在水中超過2 h應出池休息、活動，補充水和能量。②胎兒的身體娩出后，應立即將頭帶出水面，為保持其體溫頸部以下部分應浸在水中，并觀察臍帶的壓力，以防臍帶斷裂，如心臟搏動正常，等待1 min，再決定是否行心肺復蘇。③不要限制水的攝人，以免產婦脫水。④在水中分娩過程中，應有家屬或醫務人員守候在產婦身邊。

4 水中分娩的應用前景

國外學者報道在水中分娩中，產婦肌肉和精神在特定的水溫再加上水的浮力、靜水壓等情況下都處于放松狀態[12]。使傳統分娩所產生的痛苦大大減輕，減少分娩時鎮痛藥物的使用。水中分娩對于產婦及新生兒來說是安全的，且這種分娩方式值得提倡是因其純自然，干預少，風險小，不需麻醉，降低會陰側切率，產后恢復快。但專家指出，在產程中采取水中分娩對于那些并發癥風險率低的產婦的利弊，目前還缺乏足夠的科學證據，為得到醫學界的公認還需要進一步的研究。但水中分娩方式毫無疑問使產婦在分娩過程中有更多的自主權來控制和管理分娩，從而使分娩過程更加人性化，這也與世界衛生組織號召的降低剖官產率、大力推廣經陰道分娩、減輕分娩疼痛相一致，對于提高自然分娩率，降低我國持續上升的剖宮產率均有重要的臨床指導意義。

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