耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢測與耐藥性的研究進展

馮 明

廣西壯族自治區賀州市人民醫院檢驗科，廣西 賀州 542800

自抗菌藥物聞世之后，使得許多感染性疾病得到了救治，其實效已經得到了臨床的證實。但隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌的生態亦發生了變化，致使耐藥菌群越來越多。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）是目前醫院感染最常見的致病菌之一。由于其傳播速度快，流行范圍廣泛，多部位感染，并且表現出多重耐藥性，已與乙型肝炎（HBV）、艾滋病（AIDS）并列世界范圍內的三大難解決的感染性疾病[1]。因此，遏止MRSA的產生及其耐藥機制一直是國內外醫學工作者研究的熱點。本文就近年國內外對MRSA的檢測方法及其耐藥機制的研究進展進行綜述如下：

1 耐甲氧西林的金色葡萄球菌產生的原因與后果

MRSA致病性強，在全球范圍內感染率不斷增加，是引起院內感染的重要致病菌[2]。Jevons于1961年在英國首次報道了MRSA，但到了20世紀80年代后期MRSA在已成為全球性的病原微生物，并居醫院感染病原菌的首位。據閏中期等[3]報道，MRSA在綜合性三級甲等醫院的檢出率都在80%左右。魏軍等[4]認為，在金黃色葡萄球菌中，MRSA占64.1%。稍高于肖永紅于2006～2007年Mohnarin細菌耐藥監測研究組全國84所醫院MRSA檢測結果 （56.1%）。有資料顯示，MRSA的感染季節集中在春、秋、冬三季，這與此時期呼吸系統較易受到感染有關[5]。

孫玉明等[6]研究顯示，成人院內金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比較高，達81.8%～92.0%，神經外科ICU可達100.0%。有研究證據表明，MRSA感染致病后可引起難以控制的致命的敗血癥[7]。MRSA所造成的院內感染一直是臨床普遍關注的問題[8]，MRSA的出現，為臨床治療帶來了極大的挑戰[9]。

2 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的易感人群

由于人體是金黃色葡萄球菌的天然宿主，有30%～50%的健康成人體表有金黃色葡萄球菌定植，其中10%～20%是永久定植，定植率高的人群主要包括1型糖尿病、靜脈吸毒、血液病、獲得性免疫功能缺陷或者是外科手術術后患者。研究顯示，ICU新入患者的MRSA定植率為11.9%[10]。

MRSA在住院患者和醫務人員中的攜帶率非常高，是院內交叉感染的重要傳染源，而手是傳播MRSA的關鍵性媒介[11]。而國外流行病學調查表明，來自急診室和社區的患者也可能攜帶有MRSA。同時MRSA可能通過患者、家屬、醫護人員的相互密切接觸進行傳播，對于患者是一個極大的威脅。由于MRSA體外生存能力較強，對β內酰胺類抗生素及其他多種抗生素高度、多重耐藥，存活長，傳染性較強，臨床治療頗為棘手。

3 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的耐藥機制

MRSA耐藥問題已成為臨床上的主要問題。MRSA的耐藥機制雖未完全闡明，但已證實與細菌產生的一種新的青霉素結合蛋白2a（PBP2a）密切相關。金黃色葡萄球菌對β內酰胺類藥物的耐藥機制主要包括產β內酰胺酶和PBP2a的突變[12]。美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）文件指出，一旦金黃色葡萄球菌檢出mecA基因或PBP2a蛋白即可定為MRSA[13]。

參照NCCLS標準，從臨床標本分離的金黃色葡萄球菌轉種至LB培養基，培養24 h，配成1×1010cfu/L的細菌懸液，沾取1.2 μL接種至MH瓊脂板上 （MH平板含40 g/L NaCl，對倍稀釋的苯唑西林）直徑5～8 mm的圓形區，32℃孵育48 h后觀察結果，MIC≥4 mg/L即為MRSA。從藥敏結果分析，MRSA通過不同的機制對氨基苷類、大環內酯類、氯霉素和四環素等耐藥，但是通常對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及一些氟喹諾酮類敏感[14]。汪鈴等[15]研究認為，MRSA呈多重耐藥特點，MRSA對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素敏感率為100%。萬古霉素屬快速殺菌劑，對MRSA具有較佳的抗菌效果。吳超[16]認為MRSA表現出多重耐藥，耐藥譜越來越廣。2002年自美國報道了第1株耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）以來，先后出現了3株VRSA[17]。

近年來MRSA感染率逐年增加，人們逐漸發現MRSA幾乎對所有β內酰胺類抗生素耐藥，甚至累及紅霉素、環丙沙星和慶大霉素[18]，成為臨床治療的難點。

4 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的檢測方法

由MRSA引起的感染已經成為臨床抗感染治療的難題之一。如何快速、準確地檢測出MRSA及預測其耐藥性變化對細菌耐藥的檢測及耐藥機制的研究是全球醫藥界傾力關注的焦點問題，為此臨床實驗室準確、快速地對該類菌株進行篩選和確認，是控制MRSA感染的關鍵。依據藥敏試驗結果，不僅可指導選擇合適的抗生素，還有利于控制MRSA的傳播。因此檢驗科室應提高細菌培養和監測技術水平，特別是應縮短報告時間，為MRSA感染提供準確的診斷依據。

目前臨床常用的方法有紙片擴散法、肉湯稀釋法、瓊脂篩選法、分子生物學診斷方法等，國內許多大中型醫院都在使用Vitek-32型全自動細菌分析系統（Vitek-32 AMS）進行對MRSA的檢測（儀器法）和藥敏實驗[19]。其中包括有頭孢西丁紙片擴散法（FOX法）和苯唑西林鹽瓊脂紙片擴散法（OXA法）。李蓓等[20]對紙片擴散法（CLSI推薦）、乳膠凝集法和PCR方法進行比較，由于其僅對52例樣本進行了檢測，顯示3種方法檢測的差異無統計學意義。隨著PCR技術尤其是熒光標記技術的發展，目前臨床上多采用熒光PCR方法檢測MRSA也更為精確的。

5 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的預防和治療

由于MRSA的多重高度耐藥，臨床上抗生素的應用譜已較為狹窄，所以應合理使用抗生素，延緩或減少耐藥菌株的產生，控制耐藥菌株的擴散和流行，有利于疾病的治療，應做到以下幾點：①避免濫用抗生素，積極控制院內感染。對感染者的治療要綜合考慮臨床表現、病原學、用藥史，并結合臨床診斷，根據細菌對藥物的敏感試驗選擇抗菌藥物。②定期對病房進行消毒，對MRSA感染或攜帶者進行隔離或床邊隔離。③篩查新入患者，對新入院患者進行MRSA篩查有利于減低醫院內MRSA感染的發生率[21]。新入患者的MRSA篩查作為一個獨立的有利因素已經被許多感染管理機構認同，并推廣到各個醫院成為感染管理控制的法規條例[22]。④醫務人員的規范化洗手。MRSA的主要傳播方式是定植或感染患者所帶細菌經醫護人員的手傳播至其他患者，為接觸性傳播[23]。所以規范化洗手也是相當重要的。尹利華等[24]研究證實，手部清潔是預防醫院獲得性感染最簡單，同時也是最有效的措施。

6 小結與展望

MRSA是目前醫院感染的重要病原體之一，越來越引起醫學界的重視。雖然受菌株來源、藥敏試驗的方法、測試條件、抗菌藥物選用等不同條件的影響，使MRSA在各醫院的檢出有一些差異，由于MRSA對多種抗菌藥物耐藥，造成臨床治療困難，已引起臨床普遍關注與重視[25]。

雖然目前萬古霉素仍是治療金黃色葡萄球菌感染最有效的藥物，但隨著該藥物在臨床上的用量增加，臨床上已出現了對萬古霉素產生耐藥的MRSA[26]。為此國內外醫學工作者不斷探討新的治療方法和篩選敏感的抗生素。

用利奈唑胺治療MRSA感染療效顯著，其抗菌機制是利奈唑胺與細菌50S核糖體亞單位結合，終止蛋白質合成的最早階段。我國有著非常豐富的中草藥資源，已經證實多種中草藥及其成分有抑菌或抗菌作用。部分中草藥通過提高機體的免疫功能、降低抗生素的毒副作用、增強抗菌藥物的作用，間接體現抗菌或抑菌作用，近年來，中藥抗MRSA耐藥性的研究也倍受關注。

綜上所述，由于MRSA的危害表現是對多種抗菌藥物的嚴重耐藥性，所以長期大量使用抗生素會使MRSA甚至MSSA的耐藥譜更加擴大，耐藥率會進一步上升，因此，必須加強對抗菌藥物的合理應用和管理，特別是臨床醫生應根據藥敏試驗結果選擇抗生素，這才是防止MRSA流行的最有效措施。

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