中西醫結合治療小腦大面積梗死1例

于海波 劉永鋒 李志鋒 何玉海

（廣州中醫藥大學附屬深圳醫院，廣東深圳518033）

1 臨床資料

患者毛某，男性，38歲，病案號126208，因“頭暈、站立不穩3 d”于2012年1月17日入院。3 d前患者無明顯誘因突感眩暈，伴惡心欲嘔，全身乏力，站立不穩，意識清楚。家人遂送其至深圳市中醫院急診，測血壓161/113 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急查頭顱CT示考慮腦梗死待排，予降顱壓、改善循環、控制血壓等治療。1月17日早上患者出現煩躁，吞咽困難，飲水進食嗆咳，聲音嘶啞，右側肢體活動不利，口角左歪，無明顯咽痛，遂以“腦梗死待排”轉入我科住院。查體：舌暗紅，苔白膩，脈弦。神志清楚，共濟失調（±），右側鼻唇溝變淺，口角左歪，伸舌尚居中。咽反射減弱，右Horner征（+），眼球各方向活動大致正常，無復視，對光反射尚存在，向左側注視時可見粗大水平眼震。右側肢體肌力4級，左側肢體肌力5級，四肢肌張力、腱反射大致正常，右巴氏征（+），右指鼻試驗、跟膝脛試驗（±）。雙側肢體痛溫覺減退，左側為甚，雙下肢深感覺大致正常。既往體健。當天查顱腦MR示右側小腦大片狀梗死，病變累及右側小腦下腳及右側延髓、扁桃體；左側枕葉小梗塞灶；MRA未見明顯異常：右側椎動脈細小。予留置胃管鼻飼進水進食，靜滴20%甘露醇注射液125 mL（每6小時）和靜推速尿40 mg（每8小時）交替使用以降顱壓，口服阿斯匹林腸溶片抗血小板聚集，同時予改善循環、護胃等對癥支持治療。針刺以調任通督，疏通經氣為則，主穴取關元、氣海、人中、百會、中脘。操作：關元、氣海施補法；中脘平補平瀉手法；人中施雀啄法；百會小幅度高頻率捻轉；配穴取舌三針、雙風池、顳三針、腦三針、手三針、足三針，平補平瀉。每日治療1次，每次留針30 min。中醫辨證為風痰阻絡，中藥以祛風化痰通絡為法，方予半夏白術天麻湯加減：姜半夏15 g，白術10 g，天麻15 g，茯苓10 g，橘紅10 g，姜竹茹10 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，川芎15 g，丹參10 g，甘草5 g；每日予鼻飼安宮牛黃丸1粒。1月19日患者發熱，咳嗽，咯黃稠痰，眠差，大便干結，T39.5℃，舌暗紅，苔白膩，脈滑數，予耳尖和大椎穴放血療法，針刺雙豐隆穴、天樞穴，中藥以清熱潤肺化痰通絡為法，方以貝母瓜蔞散加減：瓜蔞子10 g，川貝母10 g，膽南星5 g，天麻10 g，大黃10 g，知母10 g，黃芩10 g，川芎15 g，姜竹茹10 g，桔梗15 g，苦杏仁10 g，石菖蒲10 g，炙甘草5 g。1月22日患者熱退，眩暈，咳嗽，白稠痰不易咯出，口干，右側面枕部疼痛，左偏身汗出，眠差，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑，甘露醇用量調為125 mL（每8小時）和速尿20 mg（每8小時）交替使用，灸雙側大包穴，針刺右陽白、太陽、四白、下關和頸部夾脊穴，中藥以半夏白術天麻湯加減：法半夏15 g，天麻10 g，茯神10 g，川芎15 g，白術10 g，甘草5 g，陳皮10 g，黨參15 g，川貝母10 g，桔梗15 g，麥冬10 g，北沙參15 g，全蝎5 g。1月26日拔除胃管后進食進水無嗆咳。1月29日患者頭暈和咳嗽減輕，但精神疲倦，咯少許黃稠痰，口干，舌淡暗，苔白干，脈虛弦，甘露醇用量調為125 mL（每12小時），灸氣海、關元，中藥以補陽還五湯加減：黃芪30 g，當歸10 g，白芍15 g，川芎10 g，白術15 g，桃仁10 g，桔梗10 g，天麻10 g，太子參30 g，麥冬10 g，北沙參15 g，炙甘草5 g。2月6日患者仍感精神疲倦，少氣懶言，站立不穩，站立時頭暈加重，右側肢體活動不利，可扶行，無咳嗽咯痰，無口干，汗出，舌淡暗，苔薄白，脈虛弦，甘露醇用量調為125 mL（每日1次），灸氣海、關元，中藥以補陽還五湯加減：黃芪50 g，當歸10 g，白芍15 g，川芎10 g，白術10 g，醋五味子5 g，北沙參15 g，桔梗10 g，天麻10 g，太子參30 g，炙甘草10 g，糯稻根15 g，浮小麥15 g。經治療后患者癥狀好轉于2月13日出院。出院后自行在家康復鍛煉，3月25日電話隨訪患者可獨行，無明顯頭暈頭痛。

2 討論

小腦梗死是嚴重威脅患者生命的缺血性腦血管疾病，據統計，小腦梗死的死亡率高達23%～25%［1］。目前認為外科干預是治療大面積小腦梗死的有效方法 ，而內科保守治療往往難以奏效。但Jauss［2］指出大面積小腦梗死外科治療并不優于內科治療。本例經積極脫水和生命支持治療后，在急性期和恢復期及早有效運用中醫藥干預，為挽救患者生命和減輕致殘程度提供有力保障。針灸上，筆者運用科室經驗方調任通督法結合靳三針治療，顳三針能改善患者腦動脈的彈性，使其緊張度下降，血管擴張，血流量增加，從而加強病者腦部的血循環，提高腦組織的氧分壓，改善病灶周圍腦細胞的營養，促進腦組織的修復［3］。局部取穴雙風池、腦三針、舌三針、手三針、足三針以祛風疏經通絡、平衡陰陽。在方藥方面，遵循辨證論治原則，先針對風痰阻絡施予祛風化痰、活血通絡，后因氣虛血瘀予益氣活血通絡。同時，因患者大量使用脫水藥物致傷陰，在治療過程中還兼養陰、斂汗。

［1］ Nicol GL，Millns JP.Cerebellar infarction as a cause of postpartum headache［J］.Obstet Anesth，2002，11（4）：306-309.

［2］ Jauss M，Krieger D，Hornig C，et al.Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions：results of the German-Austrian cerebellar infarction studay［J］.J Neurol，1996，246：257-264.

［3］ 李艷慧.三種不同針法治療腦血管意外后遺癥的研究［J］.中國針灸，1993，13（4）：35.