五積散合四逆湯治療高血壓病驗案分析*

高啟秀鄧乃哲劉錦指導趙勇王亞紅△

［1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京100700；2.河北省大城縣中醫院，河北大城065900；3.北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科學教育部重點實驗室（北京中醫藥大學），北京市普通高校重點實驗室（中醫內科學），北京100700］

高血壓病是目前臨床較常見的慢性病之一，以往中醫多認為本病形成的主要原因有情志失調、飲食不節、久病過勞及先天稟賦不足等，主要病機有肝陽上亢、肝腎陰虛、痰濕中阻、瘀血阻絡等，自清末以來醫家尤為注重肝陽上亢，導致眾多醫生一遇高血壓便平肝潛陽，結果 療效不佳。臨床中筆者發現，當今社會高血壓患者中陽氣虧虛、寒凝濕阻的證型非常多見，而筆者應用溫陽散寒祛濕的方法 治療該證型患者，取得了很好的療效。筆者跟隨東直門醫院心內科趙勇副主任醫師診病，趙師治療陽虛寒濕型高血壓常以五積散合四逆湯加減治療，效果顯著，現就有關認識介紹如下。

1 陽虛、寒濕型高血壓病的病機

“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”。今之人多不注重保護體內陽氣，過食生冷、逆于天地、誤用寒涼等屢見不鮮，日久導致人體陽氣不足，水濕不化，或生痰濁，進一步傷陽必致寒濕內生，濁氣不降，清氣不升，日久亦可化熱。臨床常表現為頭暈，乏力，四肢沉重，胸悶，畏風，納差，大便不成形，重者可見形寒肢冷，腰膝酸軟，舌胖大、淡暗、邊有齒痕，脈沉滑或細等。

宋·竇材《扁鵲心書》曰“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三”，告誡醫家應保護好陽氣。明·張景岳講“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”，足見對陽氣的重視。當代中醫大家李可認為“《內經》講：頭為諸陽之匯。陽氣就匯合在這個地方。而高血壓為什么長時間治不好呢？就是因為濁陰竊踞了這個陽氣的位置，清陽不升，濁陰不降，和過去講的‘肝陽上亢’什么的，不是一回事。我認為一般來講屬于三陰病，肝脾腎三經的陽氣過于虛了。它應該占的這個位置被濁陰占據了，你把它給疏散了、掃除了就行了……用了麻桂以后，出了一身的汗。給了它助力，使血液沖在末端，壓力自然就不存在了……用麻桂就是宣通，用姜附就是溫補，把阻滯拿掉，不需要那么高的壓力就可以灌溉了，這個病也就好了……以往中醫界之誤，誤就誤在‘肝陽上亢’，實際上是‘陽火不藏’出現的一種假象。王冰論龍雷之火的那一段話，最貼切不過，這是西化的頭腦不可思議的”［1］。李可先生常以麻桂劑及四逆湯來治療高血壓，屢起沉疴，不愧為一代大醫。河北名醫李士懋亦常用五積散治療寒邪凝滯型高血壓，謂之“汗法”，解除了眾多患者的痛苦，造福一方。趙勇老師觀察到現代人生活習慣多亦傷陽氣，如過食生冷、夏季空調溫度過低、在空調室內時間過長、工作壓力大導致煩勞等，這些因素導致人體陽氣受損，寒濕不化，清陽不升，濁陰不降，血脈得溫則行，得寒則凝，血管收縮則壓力增大，致使血壓升高而不好控制更難于治愈。劉力紅教授亦認為“高血壓病產生的關鍵因素就是阻滯，就是循環過程的障礙。因此，治療高血壓病的根本辦法不是降壓，壓降下去了，它還會重新升起來而且會升得更高。因為要解決血供不足的矛盾就必須升壓，所以，西醫的降壓藥要你終身服用，這真不是一個好辦法。那么，根本的辦法是什么呢？根本的辦法是消除這個阻滯。血循過程的障礙減少了，甚至拿掉了，血壓自然地就會降下來”［2］。為什么很多病難以控制呢？《靈樞·論痛第五十三》曰“黃帝曰：人之病，或同時而傷，或易已，或難已，其故何如？少俞曰：同時而傷，其身多熱者易已，多寒者難已”。《黃帝內經》中的這段話告誡我們，陽氣足的人得病了也容易治愈，陽氣虛的人生病之后不容易好，一語中的。綜上所述，可以得知現代人得的高血壓病不都是肝陽上亢，甚至可以說肝陽上亢已經不常見到，有的患者一些熱的表現也只是標證，而本質上還是陽氣不足，從而導致很多疾病包括高血壓病久治難愈。

2 陽虛、寒濕型高血壓病的治療

對此類陽虛寒凝型高血壓患者采用“溫通法”五積散合四逆湯加減治療常取得較好的療效。五積散出自《太平惠民和劑局方》由蒼術、陳皮、厚樸、甘草、半夏、茯苓、麻黃、肉桂、枳殼、桔梗、當歸、白芍、干姜、白芷15味藥組成。《醫方集解》謂此“陰陽表里通用之劑也。麻黃、桂枝所以解表散寒；甘草、芍藥所以和中止痛；蒼術、厚樸平胃土而祛濕；陳皮、半夏行逆氣而除痰；芎、歸、姜、芷入血分而祛寒濕；枳殼、桔梗利胸膈而清寒熱；茯苓瀉熱利水、寧心益脾。所以為解表溫中除濕之劑，去痰消痞調經之方也。一方統治多病，惟治法者變而通之”。四逆湯為張仲景《傷寒雜病論》的方藥，有附子、干姜、甘草3味藥組成。《醫學衷中參西錄》曰“干姜為溫暖脾胃之主藥，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其溫暖之力使之常久也。然脾胃之溫暖，恒賴相火之壯旺，附子色黑入腎，其非常之熱力，實能補助腎中之相火，以厚脾胃溫暖之本源也。方名四逆者，誠以脾主四肢，脾胃虛寒者，其四肢常覺逆冷，服此藥后，而四肢之厥逆可回也”。故兩方合用共奏散寒化濕和中，宣暢溫通經絡之功。

3 驗案舉隅

張某，女性，45歲，主訴“陣發性頭暈、心慌2年，加重4月余”，于2012年4月2日來診。既往高血壓病2年，口服壓氏達、氫氯噻嗪控制尚可，1年內控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。4個月前因生活、工作勞累，血壓波動較大，晨起血壓多為190/100 mmHg，刻下癥：頭暈，心慌，視物旋轉，乏力腰酸，喜熱飲，自覺腿部發涼，大便日2次，不成形，小便尚可。舌胖大、邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。西醫診斷：高血壓病。中醫診斷：眩暈，辨證為脾腎陽虛，寒濕凝滯。治法：溫陽散寒化濕，處方予五積散合四逆湯加減，藥物如下：炙麻黃6 g，黑附子15 g（先煎），桂枝10 g，干姜10 g，白芷10 g，炒蒼術10 g，清半夏10 g，陳皮15 g，厚樸15 g，炒枳殼10 g，炙香附10 g，當歸10 g，川芎10 g，生薏苡仁30 g，肉桂5 g，澤瀉15 g，7劑，水煎服日1劑。4月9日復診，患者自訴癥狀明顯緩解，已無頭暈、心慌，乏力腰酸好轉，腿部發涼亦減輕，大便已成形。血壓120/85 mmHg，舌胖大、邊有齒痕，苔薄白，脈沉細，較前有力。效不更方，原方黑附子加至25 g，去白芷用細辛6 g以加強溫通經絡之功。西藥減為單用壓氏達5 mg，每日1次。4月16日復診患者諸癥均除，血壓120/76 mmHg，收獲良效。囑其平日可服右歸丸調理鞏固，忌寒涼，起居有常。

［1］ 孫其新.李可臨證要旨［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：54.

［2］ 劉力紅.思考中醫［M］.廣西：廣西師范大學出版社，2006：24.