淺論哮病緩解期血燥生風型證治

栗慶林 郭 敏

(山西省潞城市中醫院，047500)

中醫學認為哮病是一種發作性的痰鳴氣喘疾患。發時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。哮病的發生為痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動而觸發，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。病理因素以痰為主，如朱丹溪說：“哮喘專主于痰”。痰的產生主要由于人體津液不歸正化，凝聚而成，如伏藏于肺，則成為發病的潛在“夙根”，因各種誘因如氣候、飲食、情志、勞累等誘發，這些誘因每多錯雜相關，其中尤以氣候變化為主。進而論之，哮喘“夙根”論的實質主要在于臟腑陰陽失調，素體偏盛偏虛，對津液的運化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺則成為潛在的病理因素。發作時的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。若長期反復發作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實轉虛，在平時表現為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內蘊，肅降無權，并因衛外不固，而更易受外邪的侵襲誘發；脾虛不能化水谷為精微，上輸養肺，反而積濕生痰，上貯于肺，則影響肺氣的升降；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上干于肺，加重肺氣之升降失常。由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現為肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。在平時亦覺短氣、疲乏，并有輕度哮喘，難以全部消失。一旦大發作時，每易持續不解，邪實與正虛錯綜并見。肺腎兩虛而痰濁又壅盛，嚴重者肺不能治理調節心血的運行，腎虛命門之火不能上濟于心，則心陽亦同時受累，甚至發生喘脫危候[1]。

綜上所述，哮病關聯的臟器有肺、脾、腎、心，未有論及肝者。歷代醫家也少有論及肝者。

西醫學認為哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結構細胞(如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。哮喘發病的危險因素包括宿主因素(遺傳因素)和環境因素兩個方面。可通過變應原皮試或血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態反應狀態，以幫助了解導致個體哮喘發生和加重的危險因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規范治療能夠控制哮喘臨床癥狀[2]，說明哮喘是一種變態反應性疾病。

思考

思考一：哮病總屬邪實正虛之證。發時以邪實為主，當分寒、熱、寒包熱、風痰、虛哮五類，注意是否兼有表證。而未發時以證虛為主，應辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。若久發正虛，虛實錯雜者，當按病程新久及全身癥狀辨別其主次[1]。然觀之臨床，哮喘多發于春冬季節，有明顯季節性，發病前多有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，發病迅速，時發時止，反復發作，發時痰鳴氣喘等。除哮喘日久，確有正虛表現外，大部分患者并無虛證表現。

思考二：哮喘是變態反應性疾病，而變態反應性疾病多與“風”有關。風性主動，善行而數變，支氣管平滑肌的強直和痙攣狀態符合內風動搖不定的特點；而支氣管哮喘起病驟然，發無定時的癥狀特點，又符合善行、數變的風邪特征；發作前鼻癢、咽癢的先兆也符合風邪襲肺、清道失肅的特征。故可認為哮病的“夙根”與風邪有關。

思考三：《素問·經脈別論》：“有所墮恐，喘出于肝。”《素問·陰陽應象大論》：“神在天為風，在地為木，在體為筋，在臟為肝。”《素問·至真要大論》：“諸風掉眩，皆屬于肝。”說明風與肝的關系。肝之陰血虧虛，血燥生風，陰虛風動而內風上擾，搖鐘而鳴，此虛風內伏之體，乃先天所稟賦。先有虛風內伏易感之體，復加外風(各種激發因子)襲肺，外風引動內風上擾于肺，風搖鐘鳴而發病。風邪“善行而數變”，故發病迅速，時發時止，風邪襲肺，引動內風上擾于肺，肺失宣降，氣不布津，聚液生痰而成哮喘。

思考四：李中梓《醫宗必讀·卷十·痹》：“治風先治血，血行風自滅。”自擬烏蛇蜂房四物湯加減治療血燥生風型緩解期哮病，療效頗佳。全方緊扣養血祛風、解痙平喘的宗旨。用四物湯養血柔肝，活血化瘀，血行風自滅；烏梢蛇、蜂房、蟬蛻、僵蠶祛風解痙；丹參助四物以養血活血；麻黃平喘。諸藥合用，氣血盈暢，陰陽調和，風祛喘平，哮當痊愈而不發。

病因：素體不強，先天不足，肝之陰血虧虛，血燥生風，易受外風引動而發病。

病機：肝之陰血虧虛，血燥生風，陰虛風動而內風上擾，搖鐘而鳴，復加外風(各種激發因子)襲肺，外風引動內風上擾于肺，風搖鐘鳴，肺失宣降，氣不布津，聚液生痰而成哮病。

證屬：血燥生風證。

癥狀：喉中哮鳴有聲，咳嗽，咯痰，色白，口不渴，小便清，皮膚干燥，病情反復發作，或遷延日久，無明顯肺、脾、腎虛象，舌質淡紅，舌苔薄白，脈象弦細。

病機：素體肝血虧虛，風陽偏亢，外風襲肺，引動內風，風搖鐘鳴，肺失宣降，氣不布津，聚液生痰，風盛痰阻，氣道攣急。

治法：養血潤燥，祛風解痙，祛痰平喘。

方藥：烏蛇蜂房四物湯加減。

方組：烏梢蛇15g(先煎)，蜂房6g，川芎12g，當歸12g，白芍15g，熟地黃30g，蟬蛻3g，僵蠶6g，丹參15g，炙麻黃6g。

加減：寒痰型伴咳不甚，痰少咯吐不爽或清稀呈泡沫狀，口不渴，或喜熱飲，面色晦暗帶青，形寒怕冷，小便清等癥加桂枝、干姜、半夏、細辛、五味子，溫肺化痰；熱痰型伴咳痰色黃或白，黏濁稠厚，咯吐不利，煩悶不安，不惡寒，汗出，面赤，口渴喜飲等癥加魚腥草、黃芩、石膏、海浮石，以清熱化痰。

典型病例

患者，男，41歲，2007年11月20日初診。主訴：反復發作喘息，呼吸困難15年，加重1年。患者于15年前常有鼻癢、打噴嚏、流涕、流淚、眼癢、胸悶和咳嗽等癥狀，漸發展為呼吸困難，哮鳴，反復發作，時愈時發，經多方醫治未能痊愈。近1年來發作頻繁，見喘息、呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸悶如塞，咳嗽，咯痰，痰色清稀呈泡沫狀，口不渴，小便清，舌質淡，苔白滑，脈弦緊。間斷服用地塞米松片1.5mg／日，服用2天后哮喘控制。停用后，哮喘又發作，遂長期服用近8個月，呈“滿月臉”、“水牛背”，雙肺可聞及散在以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。血常規(－)。中醫辨證為血燥生風，寒痰伏肺。治以養血祛風，溫肺化痰，平喘解痙。處方：烏梢蛇15g(先煎)，川芎12g，當歸12g，熟地黃30g，白芍15g，干姜12g，細辛3g，五味子12g，桂枝15g，炙麻黃9g，蟬蛻3g，僵蠶6g，丹參15g。6劑后，諸癥大減，囑地塞米松片每周減半片。癥見：喘息、胸悶、咳嗽、咯痰不甚，痰呈小塊狀，易略出，口不渴，舌質淡紅，苔白微膩，脈弦。囑上方去干姜、細辛、五味子、桂枝，6劑。偶有噴嚏、喘息、胸悶，效不更方，10劑。偶有噴嚏、胸悶等癥，須臾即愈。停服中藥，用倍氯米松氣霧劑吸入每次100μg，每天3次。1個月后停止服用地塞米松片，只用倍氯米松氣霧劑吸入，逐漸減量至3個月后停用。再服烏蛇四物湯：烏梢蛇15g(先煎)，川芎12g，當歸12g，白芍15g，熟地黃30g，蟬蛻3g，僵蠶6g，丹參15g。10劑。以鞏固療效，追訪至今未復發。

[1]周仲瑛.中醫內科學.北京：中國中醫藥出版社，2007：79－82.

[2]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(2008).中華結核和呼吸雜志，2008，31(3)：5.