破入腦室系統性丘腦出血治療方法的選擇

吳新立 王大耀 方廣元 郁 浩

江蘇沭陽協和醫院腦科 沭陽 223600

我科于2000－01－2011－08收治破入腦室系統性丘腦出血180例，根據丘腦出血量大小及破入腦室系統情況選擇不同的治療方法，取得較理想的效果。本文就其各種治療方法的適應證及治療過程中需注意的的問題總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料男104例，女76例；年齡38～76歲，平均57.6歲。

1.2臨床表現昏迷92例，嗜睡75例，清醒13例。單側瞳孔散大58例，雙側散大27例，雙側正常95例。所有病例均有不同程度偏癱及嘔吐癥狀。頸強直僵硬108例，稍僵硬72例。

1.3血腫大小﹑破入腦室系統情況血腫（僅計算丘腦出血量）＞15mL 82例，＜15mL 98例。破入單側側腦室2／3以下38例，雙側側腦室各1／2以下33例，雙側側腦室血腫最大側1／2以上或僅單側2／3以上共109例。破入到第3腦室38例，第4腦室51例。

1.4治療方法（1）微創穿刺抽吸術：選擇血腫中心為穿刺點，局麻下鉆骨孔后，置入外徑3.5mm硅膠管（腦端有多個側空）到血腫內側壁。20mL注射器抽出部分液化的血塊，注入4mL鹽水稀釋的尿激酶4萬U后關閉引流管。在頭皮上縫合1針固定。4、12、24、48h時各用20mL注射器緩慢抽吸，每次抽吸后注入尿激酶4萬U關閉引流管。48h抽吸后復查頭顱CT了解血腫清除情況。若丘腦殘留血腫＜10mL拔除引流管，＞10mL繼續用尿激酶4萬U溶解，于24h后抽吸，直到＜10mL為標準拔除引流管。（2）側腦室外引流術：選擇側腦室血腫多的額角或顳角為穿測點，置入以上硅膠管，并在頭皮上固定。若引流通暢無血塊，注入3 mL生理鹽水稀釋的尿激酶4萬U，夾閉引流管，接無菌引流袋，4～10h視患者情況而決定開放引流管；若有大量血凝塊致引流不通暢，即在對側側腦室另置1管接無菌引流袋持續引流，而不通暢側做4、12、24、48h定時注入尿激酶專用，每次注入尿激酶前夾閉對側引流管，并夾閉4～8h后開放。引流袋平面高于腦平面15.0～20.0cm，于24、48、72h復查頭顱CT，第3﹑第4腦室通暢1／2以上，拔除腦室引流管。為防止腦室系統感染，在顱骨孔周圍，引流袋與引流管連接處，引流袋出口包裹的無菌輔料每12h注入1次碘伏，保持無菌狀態。（3）腰大池持續引流術：按陳氏［1］操作方法稍做改進。我們用一次性深靜脈導管代替硬膜導管，由于管徑粗，引流通暢，縮短了置管時間。L2－3、L3－4間隙進針引流管置向骶尾端，L4－5進針置向頭頸端。進入蛛網膜下腔后用手指半堵穿刺針，使血性腦脊液緩慢流出，逐漸降低顱壓，用細導絲順穿刺針進入蛛網膜下腔1.0～2.0cm，拔出穿刺針；用擴孔器沿導絲旋轉擴大穿刺徑路，深度5.0～6.0cm，以到蛛網膜下腔0.5cm左右最佳；退出擴孔器后，沿導絲放置深靜脈導管，深度距皮膚9.0～10.0cm，即導管在蛛網膜下腔3.0 cm左右，然后拔出導絲，把引流管縫合固定于穿刺孔周圍皮膚上；連接引流袋，高于腦平面15.0～20.0cm。腦脊液接近正常時拔出引流管。（4）常規應用抗生素，適當應用甘露醇，瞳孔散大患者加用地塞米松。

2 結果

血腫微創穿刺抽吸術聯合腰大池引流術治療82例，死亡15例；側腦室外引流術聯合腰大池引流術治療51例，死亡6例；單純腰大池引流術治療47例，無死亡。

3 討論

3.1血腫微創穿刺抽吸術聯合腰大池引流術的適應證丘腦出血＞15mL即為適應證。微創抽吸術可以使丘腦及破入腦室系統的血腫大部分得到清除，促使患者很快清醒，輔以腰大池引流的意義在于使殘留腦室系統積血進一步廓清，降低腦積水發生率。本組病例82例符合適應證而選用該治療方法。56例在72h、26例在96h復查CT大部分清除（殘留＜10mL），同時第3﹑第4腦室通暢1／2而拔除血腫腔引流管后輔以腰大池引流術。

傳統的開顱手術損傷大，因此，20多年前，許多學者把丘腦出血做為手術禁忌證［2］。微創穿刺抽吸術，因其創傷小，通過尿激酶溶解清除丘腦出血成為現實，已被許多學者接受［3］。

本小組死亡15例，其中6例病情進展特快，發病數小時即出現瞳孔散大，術前呼吸紊亂；2例患者年齡大，有痰阻，家屬不愿行氣管切開術而放棄治療，回家后3d死亡；7例剛發病時，神志清，在外院非手術治療3～5d出現昏迷而轉來我院時，已形成腦積水以及血腫周圍腦細胞變性壞死延誤手術時機所致，因此，當血腫＞15mL時，非手術治療風險極大。有的學者主張10mL以上即考慮手術［3］。

3.2側腦室引流術聯合腰大池引流術的適應證丘腦出血＜15mL同時CT顯示，單側側腦室積血占據2／3以上或雙側側腦室血腫最大側1／2以上伴或不伴第3、第4腦室積血。側腦室持續外引流的目的在于盡快清除大部分積血，使腦室系統通暢，緩解高顱壓，為下一步聯合應用腰大池持續外引流創造條件，降低腰穿時引起腦疝的風險，而腰大池引流術的意義在于使腦室系統殘留血塊進一步清除，避免了腦室外引流易感染，枕角積血難清除的缺點，降低腦積水的發生率。兩種手術方式聯合應用，能使其優點互補，缺點相抵。本組病例有51例符合以上適應證而選擇該治療方法。死亡7例，其中4例系剛發病時神志清，在外院非手術治療5d后出現深昏迷轉來我院延誤手術時機所致，另3例患者家屬拒絕氣管切開，并發肺部感染而亡。

3.3單純腰大池持續外引流術的適應證丘腦出血＜15 mL同時CT顯示，破入單側側腦室2／3以或雙側側腦室各1／2以下伴或不伴第3﹑第4腦室堵塞1／3以下。本組病例有47例符合而選擇該治療方法，置管7～12d，腦脊液接近正常拔除引流管。本小組無死亡病例。

3.4腰大池引流時需注意的問題腰大池引流最大的風險是形成腦疝而危及生命。為避免腦疝的發生，我們采取了以下具體措施：（1）嚴格掌握以上適應證。（2）操作前30min快速滴注20%甘露醇250mL。（3）血腫側側臥位。血腫側因重力作用緩解向健側擠壓力量。（4）穿刺成功時，用手指半堵半放腦脊液，使腦壓緩慢下降后置入深靜脈導管。（5）引流袋平面高于腦平面15.0～20.0cm。

通過以上措施，本組180例患者無1例并發腦疝。我們體會，在嚴格掌握適應證的前提下，采取以上措施行腰大池引流術是安全的。

［1］陳善固，余玉銀，曾勝田 .腰大池持續外引流術治療繼發行蛛網膜下腔出血附46例報告［J］.中華神經外科雜志，2005，21：249－250.

［2］中國人民解放軍總醫院，第四軍醫大學 .實用神經外科學［M］.北京：中國人民解放軍戰士出版社，1978：628.

［3］王忠誠 .神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998：687－689.