糖尿病合并肺結核24例診治并隨訪分析

程世云 夏仁海 楊建美

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發病率呈上升趨勢，而據WHO《2008年全球結核病控制報告》估計，我國結核病發患者數位居全球第二，兩者并存在我國日益增多，尤其糖尿病合并肺結核明顯增多，現將本組24例糖尿病并肺結核診治經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男21例，女3例；年齡34~70歲，平均55歲。兩病同時發病8例，先發現糖尿病住院，攝胸片時發現肺結核3例，先發現肺結核后發現糖尿病13例；初治19例，復治5例；1型糖尿病1例，2型糖尿病23例。糖尿病診斷標準符合1999WHO糖尿病診斷新標準，肺結核診斷標準符合2001年中華醫學會結核病學會《肺結核診斷及治療指南》[1]，診斷1型糖尿病并血行播散型肺結核1例，2型糖尿病并血行播散型肺結核1例，2型糖尿病并繼發性肺結核22例。

1.2 癥狀體征 24例均有不同程度消瘦、乏力，其中咳嗽、咳痰19例，咳嗽、咳痰伴有煩渴、多飲、多尿5例，伴發熱16例，高熱9例，伴咯血11例，以尿頻、尿急發病1例。

1.3 胸片及CT影像 浸潤性肺結核19例，伴有空洞6例，粟粒性肺結核2例，干酪性肺炎3例，結核球1例。

1.4 實驗室檢查 痰涂片抗酸染色陽性16例，纖支鏡纖刷物抗酸染色陽性2例；PPD實驗強陽性1例，陰性2例，其余為弱陽性或陽性。24例空腹血糖均大于13.5 mmol/L，其中大于20 mmol/L18例，酮癥2例。血沉增快24例，24例均無肝腎功能異常。

1.5 治療 所有病例按2001《肺結核診斷及治療指南》[1]抗結核治療標準，初治2HRZE/4HR方案，復治參照2HRZSE/6HRE方案，并根據既往用藥史及結核菌藥敏實驗制定個性化抗結核方案；進糖尿病飲食，盡早使用胰島素控制血糖，加強糖尿病及肺結核健康教育，血糖下降后據情況逐漸改為口服降糖藥，并在標準化療方案基礎上延長療程至1年，隨訪1年。

2 結果

13例配合治療依從性好，血糖控制好，用藥規律，1月內癥狀改善，血沉下降至正常或近正常，病灶吸收局限，菌陽者痰菌陰轉，隨訪1年，患者體重增加，血糖控制良好，痰菌持續陰性，病灶吸收穩定；7例住院初期依從性差，未按要求進糖尿病飲食，血糖控制差，病情緩解慢，經反復糖尿病宣教后，2月時癥狀改善，痰菌陰轉，血沉下降，病灶有吸收，繼續治療，隨訪1年，病灶吸收穩定；4例始終不配合治療，飲食控制不佳，用藥不規律，隨訪1年，2例血沉有下降，癥狀遷延反復，病灶無吸收，2例癥狀無明顯改善，痰菌持續陽性，經結核菌培養提示耐藥。

3 討論

3.1 糖尿病與肺結核均屬于多發病、常見病，兩者同時并存，相互影響，易發展為慢性傳染病，加速結核病的流行[2]；其臨床表現癥狀重，菌陽者多，X線影像病灶部位主要表現為兩肺上葉尖后段和下葉的背段[3]，以滲出、干酪為主，多有播散，融合病變多，多有空洞，其病變性質與糖尿病程度有關[4]；治療過程中必須重視兩病兼治，本組治療經驗如下。

3.1.1 重視血糖控制 糖尿病時由于代謝紊亂引起碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝紊亂，血糖、甘油三酯、膽固醇含量增加，血黏度增加，為結核菌的生長、繁殖提供充足的營養來源[5]，導致肺結核不易控制，二者并存時，糖尿病對肺結核的影響大于肺結核對糖尿病的影響，故良好控制血糖尤為關鍵，本組13例及早使用胰島素，良好的飲食控制，抗結核規律，治療依從性好，血糖控制好并穩定，癥狀改善快，痰菌陰轉，隨訪1年，病灶穩定；其余10例患者，依從性差，配合治療不佳，經反復宣教后，部分患者仍不配合，導致病情緩解慢遷延或無變化，甚至耐藥。故爭取短時間內盡快控制血糖，對促進結核病灶的好轉尤為重要。

3.1.2 規范抗結核的重要性 肺結核的化療原則是早期、規律、全程、適量、聯合[4]，本組20例用藥規律，從不漏服、停服，全程完成療程，隨訪1年，病灶穩定，血糖控制好，治愈；另4例經反復宣教，仍不配合治療，未規律完成抗結核治療，療效差，且出現耐藥病例；故規范抗結核治療，能提高治愈率，減少復發，減少耐藥，利于血糖控制。

3.1.3 其他處理 注意監測藥物的肝腎毒性、耳毒性，胃腸道反應、視損害、神經肌肉接頭阻滯等副作用及糖尿病并發癥，及時處理，避免治療中斷。

3.2 防治 加強糖尿病教育，加強結核病防治教育，依從性差者，實行全程督導，提高肺結核治愈率；對糖尿病患者定期做結核病相關檢查；二病并存者盡量做到早診、早治。

[1]中華醫學會結核病學會.肺結核診斷及治療指南[J].中華結核與呼吸雜志，2001，24(3)：70.

[2]楊連軍.20例糖尿病合并肺結核初診影像表現[J].中國防癆雜志，2009，31(2)：89-90

[3]曾正國.現代實用結核病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：389.

[4]邢業政.肺結核合并糖尿病46例臨床分析[J].中國現代醫生，2010，48(7):141-142.

[5]陸再英.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2009：53.