老年人腰椎間盤突出癥的手術策略

劉澤軍 方松清

老年腰椎間盤突出癥在臨床上也越來越多見，國內報道發病率為3.2%~4.1%[1-2]。老年人腰椎間盤突出癥與中青年的腰椎間盤突出癥在臨床表現、病理特點、圍手術期處理及手術方式上存在明顯差異。現將2005年3月-2010年3月筆者所在醫院手術治療的118例老年人腰椎間盤突出癥患者的臨床資料總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組118例老年腰椎間盤突出癥患者，男79例，女39例；年齡60~76歲，平均64.5歲；全部有腰痛病史，病史2個月~20年；雙側腿痛31例，右側腿痛49例，左側腿痛38例；間歇性跛行71例，下肢麻木55例，馬尾綜合征5例，直腿抬高試驗≤60°者86例，下肢肌肉萎縮66例，足趾背伸肌力減弱62例，膝反射減弱7例，跟腱反射減弱或消失55例；腰椎間盤突出部位：L3~47例，L4~555例，L5~S1、35例，L4~5合并L5~S121例；合并側隱窩狹窄者66例，中央型椎管狹窄27例，合并腰椎退行性Ⅰ度滑脫17例。腰椎X線平片顯示，118例均有不同程度椎體邊緣骨質增生，椎間隙變窄，小關節增生、肥大，53例有骨質疏松。腰椎過伸過屈X線片示23例有腰椎不穩或潛在不穩。腰推CT檢查118例，顯示腰椎間盤突出及不同程度的椎管狹窄。伴發心血管疾病46例、呼吸系統疾病19例、糖尿病22例、腦梗塞9例，同時合并有2種以上疾病7例。118例術前均經正規非手術治療，癥狀無明顯改善或反復發作。對有伴發病者均予治療至能耐受手術。

1.2 手術方法 手術取俯臥位，腹部放墊圈懸空，69例作全身麻醉，余49例為連續硬膜外麻醉。本組118例均行后路椎間盤髓核摘除術。其中，保留棘上韌帶全椎板切除入路自體顆粒骨椎間植骨融合，椎弓根釘棒系統內固定術19例；半椎板切除減壓23例，結合椎間自體顆粒骨植骨融合椎弓根釘棒系統內固定15例；同一椎間隙雙側椎板間開窗41例，結合后外側橫突間植骨融合椎弓根釘棒系統內固定11例；一側椎板間擴大開窗24例，結合椎間自體顆粒骨植骨融合椎弓根釘棒系統內固定3例。術中所有病例均有黃韌帶肥厚，小關節突增生、內聚、肥大及不同程度的側隱窩狹窄、神經根管狹窄，其中21例椎板增厚、椎體后緣骨質增生骨贅形成致中央管狹窄。術中見神經根、硬脊膜囊與周圍組織粘連。術中根據患者腰椎管狹窄、椎間盤鈣化的范圍與程度行椎板擴大開窗、半椎板切除、全椎板切除，切除增厚的黃韌帶，松解粘連的硬膜及神經根，行髓核摘除，術中常規探查側隱窩及神經根管，行側隱窩擴大術以及神經根管潛行擴大術，以獲得椎管內軟組織成分完全減壓和松解。

1.3 療效評定標準 參照日本N'NAKANO和T'NAKANO腰背痛手術療效評定標準[3]進行改良：優：術前癥狀全部消失，恢復原來的工作和生活；良：仍有腰背痛或腰腿痛，不影響日常工作和生活；可：癥狀同前或有輕度改善，不能恢復原來正常工作和生活；差：癥狀加重。

2 結果

本組118例術后均獲隨訪，隨訪時間6~36個月，平均12個月。優74例，良32例，可11例，差1例，優良率89.8%。

3 討論

3.1 老年人腰椎間盤突出癥的臨床特點 老年腰椎間盤突出癥患者起病緩慢、病程較長，常有多次反復發作病史，臨床表現以下腰痛為主，多伴有間歇性跛行和小腿麻木，甚至強迫體位，直腿抬高試驗多見陽性表現，老年患者大多同時合并有心腦血管疾病、肺部疾病、糖尿病等多種內科基礎病癥，圍手術期需要慎重處理。由于椎間盤突出后椎間隙變窄，椎間韌帶松弛，往往引起腰椎不穩，使腰椎小關節突長期應力集中，引起腰椎小關節增生、內聚、肥大；腰椎不穩和椎體間滑移趨勢，又使椎體前后緣牽拉骨刺形成，以及椎板增厚、突出髓核鈣化；黃韌帶和后縱韌帶由于椎間隙變窄而形成皺褶向椎管內突起，甚至骨化等病理改變，而最終導致不同程度的椎管狹窄。本組老年腰椎間盤突出癥患者，合并脊柱退行性改變較青壯年明顯，有的患者同時存在骨質疏松。本組病例有的癥狀和體征與CT、X線片檢查顯示的椎管狹窄及髓核突出程度并不一致，往往影像診斷比臨床表現嚴重，因而筆者認為要結合臨床癥狀體征來分析影像學診斷結果，不能憑借影像診斷的嚴重程度決定手術。

3.2 老年人腰椎間盤突出癥的手術策略 臨床所見，老年人腰椎間盤突出癥很少有青壯年那種單純椎間盤突出情況，往往合并有中央椎管、側隱窩及神經根管狹窄，且椎體后緣骨贅、后縱韌帶鈣化以及退行性腰椎節段不穩和滑脫等多種病理改變并存，還可能多伴有一些內科基礎疾病，因此，圍手術期處理和手術決策要十分慎重。總結本組病例發現，老年人多有血壓偏高，手術時容易出血的特點，因此，手術時體位非常重要，如采用俯臥位，腹部一定要放置墊圈或Wilson支架充分懸空，使腹內壓降至最小，才能有效減少術中椎管靜脈叢出血，保持術野清晰，保證手術安全。另外，老年患者病程相對較長，多次反復發作，并大多經過牽引、按摩、椎管內給藥等方法保守治療，神經根及硬膜囊粘連嚴重，術中應細心分離，不應單純追求小切口、小開窗的簡單椎間盤摘除手術，以免硬脊膜及神經根損傷和術后療效不佳。如有硬脊膜損傷，術中應及時修補。本組有3例術中硬脊膜撕裂，經修補后效果良好。對于腰椎間盤摘除術，目前應用最多的仍是經典的后路椎板切除或開窗髓核摘除術，后部結構對于維持腰椎的穩定有不容忽視的作用，后部結構切除可引起腰椎后突畸形、腰椎不穩和腰背痛。對脊柱無明顯失穩又合并椎管狹窄的老年椎間盤突出者也可采用單純腰椎后路減壓，尤其是椎體周圍有較多穩定性骨贅形成的患者，國內有研究表明可耐受椎管減壓而無需內固定融合[4-5]。手術應在徹底減壓擴大側隱窩及神經根管基礎上盡量減少對腰椎穩定結構的破壞。老年人腰椎間盤突出癥多合并不同程度椎管狹窄、神經根管狹窄、腰椎不穩、退行性滑脫、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化等改變，部分病例椎間隙狹窄嚴重，黃韌帶和后縱韌帶形成皺褶向椎管內突起[6]，手術摘除時需擴大范圍，徹底減壓，尤其是小關節突的切除對腰椎穩定性有較大影響，多需內固定和植骨融合。國外研究表明，椎間盤退行性疾病行腰椎單節段減壓內固定融合對老年患者是一個有效可行的治療選擇[7]。因此，應根據老年人腰椎間盤突出癥的不同特點，有目的地進行手術，做到既解除硬脊膜及神經根的壓迫，又要對腰椎不穩、滑脫、小關節切除過多者給予植骨融合固定，本組4例后外側橫突間植骨融合、15例自體顆粒骨椎間植骨融合后路椎弓根釘棒系統內固定，術后隨訪效果滿意[8]。但有1例術中減壓時不慎切除一側上關節突過多，術后遺留明顯腰椎不穩，術中未進行植骨融合和固定，術后癥狀無改善，后經二次手術行后路椎弓根釘棒系統內固定后外側橫突間植骨融合，癥狀明顯改善。通過本組的手術，筆者發現老年患者腰椎退變增生較重，椎間盤突出同時合并椎管狹窄及腰椎潛在不穩者較多，對老年腰椎間盤突出癥患者簡單采用椎板間小開窗術式不太適合，易遺漏椎管狹窄、神經根管狹窄病變，癥狀難以改善，是再手術的主要原因之一。筆者的方法是術中除摘除突出的髓核外，對于黃韌帶的切除一定要徹底，尤其是黃韌帶起始部和側隱窩后壁處不應保留或遺漏，以獲得椎管內軟組織成分的完全減壓和松解。

[1]耿衛國，周虹，樊萬和.大劑量液體骶管內滴注療法治療腰椎間盤突出癥(附1120例報告)[J].中國脊椎脊髓雜志，1994，4(1)：26.

[2]張繼東，劉遠恕，袁文其，等.手術治療老年人腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志，1995，2(4)：260.

[3]Nakano K， Nakano T，Nakano K. Long-term results of anterior extraperitoneal lumbar disceckomy[J].Acta-Orthop Belg，1987，53(25):290.

[4]何勍，阮狄克，李海峰，等.選擇性減壓融合治療伴退行性側凸的腰椎管狹窄癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(1)：1-5.

[5]阮狄克，呂維佳，費正奇，等.節段開窗髓核摘除對腰椎穩定性的影響[J].中華骨科雜志，1999，19(5)：269-271.

[6]方松清，胡存根，蔣凱，等.分級手術治療老年人腰椎間盤吸收癥30例[J].衡陽醫學院學報，1999，27(4)：410-411.

[7]Glassman S D，Carreon L，Dimar J R.Outcom of lumbar arthrodesis in patients sixty-five years of age or older.Surgical technique[J].J Bone Jint Surg Am，2010，92(1):77-84.

[8]蘇光輝，方松清，汪向東，等.后路自體顆粒骨椎間融合加短節段椎弓根固定治療腰椎間盤突出癥合并節段不穩[J].中國中醫藥咨訊，2010，2(32)：1-2.