側腦室外引流加腰椎蛛網膜下腔持續引流術治療13例腦干出血

謝慶海 陳東亮 彭濤 謝觀生 羅海強 林通 覃后述

腦干由中腦、橋腦、延髓組成，是人的生命中樞。腦干出血是神經外科的急重癥，具有起病急、癥狀復雜、變化快、預后不良及病死率高的特點。腦干出血較為常見，占腦出血的10%。隨著影像學技術及治療水平的提高，腦干出血的治療效果明顯改善。筆者所在醫院2009年7月-2011年1月采用側腦室外引流術及腰椎蛛網膜下腔持續引流術治療腦干出血13例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，男8例，女5例，年齡42~78歲，平均55歲。其中既往有高血壓病史l0例，糖尿病史4例；均為發病24 h內入院。患者平均住院日期為45 d。

1.2 臨床表現 13例患者入院時血壓150~220/85~110 mm Hg，GCS評分4~12分。其中腦橋出血8例，中腦出血2例，延髓出血3例。腦橋出血的患者中淺昏迷6例，惡心、嘔吐7例，中樞性面癱5例，構音障礙及嗆咳3例，交叉癱6例；中腦出血的臨床表現均為中度昏迷、單側瞳孔散大、光反射消失，均有構音障礙、嗆咳及交叉癱，病理征陽性；延髓出血的臨床癥狀較重，起病后立即昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約1.5 mm，光反射消失，嘔吐頻繁，四肢癱瘓 ，生命體征不穩定。

1.3 CT檢查 全組病例均經頭顱CT證實為腦干出血，其中，中腦出血2例，橋腦出血8例，延髓3例，破入三、四腦室及蛛網膜下腔7例，合并基底節區血腫1例。血腫量<2 ml 2例，2~5 ml 5例，6~10 ml 3例，>10 ml 3例。

1.4 治療 13例患者入院后立即給予甘露醇脫水降顱壓，靜滴止血芳酸、止血敏等藥物和做好急診手術前相關準備。均在24 h內送手術室在全麻下行右側腦室前角鉆孔外引流術，成功進入腦室后接一根10號硅膠引流管，外接閉式無菌引流裝置持續外引流，接無菌袋每天更換，引流裝置高度為平臥時高出室間孔水平面10 cm左右，24 h引流量不超過200 ml，密切監測腦脊液的顏色、性質。引流時間為1周左右，在嚴格無菌情況下最多不超過2周。因腦室引流時間受限，拔除引流管時腦干血腫還未能完全吸收，腦干水腫仍未消退。所以在拔除腦室外引流管24 h后，全部患者再行腰椎蛛網膜下腔持續引流術，一般按腰椎3~4間隙穿刺成功后接一次性硬膜外麻醉用導管，外接同樣閉式無菌引流裝置。每天腦脊液引流量仍不超過200 ml，腰大池置引流管時間也為1周左右。同時使用易透過血腦屏障的抗生素，預防顱內感染。待腦脊液顏色清亮或明顯黃變，并且夾閉引流管24 h后復查頭顱CT，無腦積水現象，且臨床表現穩定，可考慮拔管。

2 結果

預后良好7例，不良2例，死亡4例。

3 討論

腦干出血是一種神經系統急重癥，其特點為發病急、預后差、死亡率極高。腦干出血多由高血壓動脈硬化引起，其他包括動脈瘤、血管畸形、腦淀粉樣血管病、血液病等也是其中原因之一。腦干出血部位以橋腦多見，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間[1]。腦干內部結構十分復雜，整個腦干內交錯排列著網狀結構，它有重要的植物調節中樞，調控心臟活動、循環和呼吸等生命功能，且還發出沖動到大腦皮質以保持完整的意識，網狀結構的上行傳導束還影響脊髓運動神經源。腦干出血患者的臨床癥狀與出血量 、出血部位有關[2]。臨床表現為起病急、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、構音困難、肢體活動障礙和偏身麻木等。由于被蓋部網狀結構上行激活系統受損，腦干出血患者還可迅速出現意識障礙，是預后不良的一種表現。

自發性腦干出血起病急，患者意識障礙惡化迅速，并發癥復雜，死亡率高，因手術治療風險大、難度高、成功率低，目前腦干出血仍以保守綜合治療為主[3]。筆者所在科針對自發性腦干出血采用腦室外引流術和腰椎蛛網膜下腔持續引流術，收到了良好的效果。患者入院后24 h時內先行側腦室前角鉆孔外引流術，持續引流腦脊液1周左右，24 h引流液量約200 ml左右。引流后可以緩解顱內壓，減輕腦干水腫，預防腦干血管痙攣。臨床證實，腦室外引流術是救治腦干出血的關鍵[4]。但腦室引流管放置的時間過長容易引起顱內感染。腦干出血灶的吸收和水腫消退時間大約3周，因此，在拔除腦室外引流后24 h 應立即再行腰椎蛛網膜下腔持續引流術，有利于吸收、消除積血，避免血性腦脊液沉積，減少蛛網膜下腔粘連，早期疏通腦脊液循環通路，使顱內壓迅速得到緩解，并預防腦積水發生。腰椎蛛網膜下腔持續引流時間約1周左右，具體引流時間根據患者病情，腦脊液顏色、性質而定。側腦室外引流加腰椎蛛網膜下腔持續引流期間應加強護理 、預防并發癥，最主要是避免顱內感染。同時及早采用亞低溫治療，通過降低腦代謝率和腦耗氧量，增強腦組織對缺氧的耐受性，防止腦水腫，減輕繼發性腦損傷[5]。

[l]賈建平，崔麗英，王偉.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2008：189-190.

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