針藥結合從肝論治雜病3例體會

王玲

針藥結合從肝論治雜病3例體會

王玲①

調肝法； 內科雜病； 中醫藥療法； 針刺治療

“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”自古以來，人們就對肝有著深刻的認識。肝主疏泄，調暢氣機，肝主藏血，調節血運。若肝失疏泄則氣機不暢，瘀血阻滯，經脈不暢，從而導致生理功能的紊亂，可以引發各種疾病的發生。王旭高曾提出“肝病最雜而治法最廣”的說法。調肝法既調理肝臟功能的治療方法，包括平肝、疏肝、清肝、溫肝、養肝等。肝的病證有虛有實，虛證多見肝陰、肝血的不足，實證則是氣火有余，或為濕熱等邪氣所擾。風陽內動上擾之證，則屬本虛標實之證。因此，肝病的治療，有疏有清、有補有養，凡此等等，皆離不開瀉其有余，補其不足之治療大法，調肝者，即使肝疏泄有度，氣機調暢，才能發揮其正常生理功能。《血證論》所謂：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”，就是這個道理。筆者在臨床學習實踐中遇到從肝論治的雜病三則，在其調肝法這一總的治療原則下，根據不同的證候，結合舌苔脈象，辨證施治，分別運用疏肝散結法、滋陰養血法、清肝瀉火法等不同的治療方法，采用中藥、針灸相結合的治療手段進行治療，取得了較為滿意的療效，現報告如下。

1 疏肝散結法治療乳癖

劉某，男，65歲，2011年6月5日初診。患者一個月前自覺雙側乳房輕微發脹，并未及時就醫。近半個月以來雙側乳房有膨隆感，脹痛明顯，并伴有頭暈目眩，胸脅脹滿，納少，失眠多夢，舌質暗紅，舌苔白，脈弦細等。查體可見，兩側乳房乳暈處隆起，以乳頭為中心，可觸及圓盤狀發育肥大的乳腺組織，邊界清楚，活動度好，質地稍硬，局部紅腫壓痛，腫塊直徑約3 cm，乳頭色暗無溢乳。患者平素性格孤僻，心情憂郁。診斷為乳癖，證屬肝郁氣結，痰濕凝滯，兼有瘀血。治宜疏肝理氣，化痰散結，活血化瘀。方藥以柴胡疏肝散為主化裁，方藥：柴胡、白芍、香附、丹參、浙貝、郁金、元胡各15 g，云苓10 g，當歸、夏枯草、青皮、川芎各9 g，枳殼12 g，生牡蠣20 g。水煎服，每日一劑。針刺以肝俞、期門、太沖、陰陵泉等肝經俞穴為主，針用瀉法。隔日一次。針藥治療十日后乳房紅腫明顯減輕，但乳頭處微癢仍發暗。繼續治療半月后，癥狀基本消失。隨訪半年未復發。

男子乳房發育癥在臨床上并不少見，現代醫學常使用激素進行治療。本病屬中醫學“乳癖”范疇。《瘍科心得集》指出，乳癖由“肝氣不舒郁結而成”。薛立齋曰：“乳房屬足陽明胃經，乳頭屬足厥陰肝經。男子房勞恚怒，傷于肝腎，婦人思慮憂郁，損于肝脾，皆能致病。”患者因心中不舒，肝氣郁結，氣滯痰凝；勞倦傷脾，脾失健運，水濕內停；氣、痰、濕互結，淤結成塊，阻于乳絡而成乳癖。這里肝郁氣結，痰濕凝滯為主要病機，木不疏土，肝郁脾虛，脾濕生痰，濕阻痰凝，氣滯血瘀，久郁化熱而引發，故方中用柴胡、香附、郁金疏肝散結，元胡、青皮、枳殼疏理肝氣，疏通乳絡；以云苓健脾利濕，培土疏木；配以當歸、白芍以養肝血，肝體陰而用陽，補肝體則疏泄之氣可行；加入生牡蠣、川芎、浙貝、丹參、夏枯草等祛痰散結，從經絡上來看，足厥陰肝經行至乳下，胃經經過乳房，脾經行乳外，若情志內傷、憂思惱怒則肝脾郁結，氣血逆亂，氣不行津，津液凝聚成痰，脾失健運，水濕內阻，則痰濁內生，氣滯痰濁阻于乳絡則為腫塊疼痛。取肝俞、期門俞募配穴，疏肝解郁，行氣止痛，共為主穴；輔以肝之原穴太沖，膽之合穴陽陵泉，助主穴疏肝利膽，行氣解郁。氣行則血行，使乳絡通暢，則壅者易通，瘀者易達，結者易散。

2 滋陰養血法治療肢體麻木

金某，女，51歲，2011年5月6日初診。患者出現不自主雙手抖顫，手指麻木加重3個月。伴見頭暈耳鳴，兩目干澀，視物不清，心煩易怒，口燥咽干，潮熱汗出，時有心悸，胸悶，夜寐多夢。情緒抑郁時加重，舌紅赤乏津，苔白，脈象弦細。頸椎X片正側位攝片、心電圖及腦部CT檢查，未見異常。診斷為因長期心情抑郁，郁久傷肝，陰血暗耗，肝血虧虛，血不養筋之肢體麻木證。治宜滋補肝陰，養血柔筋。方藥用一貫煎合補肝湯加減，方藥：沙參、白芍、當歸、生地、木瓜、鉤藤、川芎、枸杞子、龜板、柴胡各9 g，麥冬12 g，炒棗仁、熟地各30 g，炙甘草10 g，生牡蠣20 g。水煎服，每日一劑。配合針刺肝俞、曲泉、腎俞、太溪、三陰交。以上方法配合調治月余，諸癥明顯減輕。

肝主疏泄而藏血，肝主筋，開竅于目，其華在爪。《證治準繩》謂：“顫，搖，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也……老年尤多，夫老年陰血不足，少水不能制勝火……”。患者年過七七，平日情緒不佳，思慮傷脾，脾失健運，后天精血生化乏源，不能充養肝血；肝郁日久，陰血內耗，導致肝血不足，不能濡養筋脈，故見肢體麻木，手臂顫抖。肝陰血虧虛，不能上榮于頭面而見眩暈，陰血虧虛，不能上榮于目則目澀、視物不清；血虛不足以安魂定志，故見潮熱、心悸、夜寐多夢。方藥用一貫煎合補肝湯為主加入生牡蠣、鉤藤等育陰潛陽，養血柔肝。血補則陰氣得和，而無枯燥拘攣之疾；少佐柴胡、香附等疏肝之品，順肝木條達之性，使補而不滯，以疏為養，血脈得暢。現代藥理研究證明，柴胡有鎮靜及抗驚厥作用[1]，熟地對心血管系統有影響，能改善失眠、頭痛、頭暈、手足麻木等癥狀[2]，取肝俞與肝經合穴曲泉相配為主穴，以養肝滋陰；肝陰不足，多為腎虧所致，故取腎俞、太溪，以補腎而滋水涵木；三陰交為足三陰之會穴，且能養血健脾，故以之為佐，調通肝腎，滋補陰血，使氣血生化有源。針藥合用，養血滋陰，柔肝舒筋，故療效良好。

3 清肝瀉火法治療肝膽實熱目赤便秘證

唐某，女，26歲，2010年6月10日初診。患者3日前暴怒后自覺口唇發熱腫脹，隨后即感雙目熱腫，赤痛，伴見大便秘結不通，小便赤澀，頭脹，脅肋部攻沖作痛，口苦咽干，唇色較紅，舌質紅，苔黃略厚，脈弦數，服黃連上清丸等藥物后效果不佳，遂來就診。患者平素性情急躁，喜食辛辣，素體陽盛，此次暴怒之后，肝之疏泄失常，氣郁化火，火熱之邪循經上擾，引發諸證。證屬肝膽濕熱上擾。治宜清泄濕熱，疏肝利膽，瀉火為主。方用龍膽瀉肝湯為主，加入丹皮、青黛清肝瀉火。方藥：龍膽草、當歸、青黛、黃芩、丹皮、柴胡、大黃(后入)、青皮，黃連各9 g，炒梔子12 g，草決明、車前子(包)、生地各15 g，甘草6 g。水煎服，每日一劑，并配合針刺期門、太沖、俠溪、陽陵泉治療，1次/d，每次20 min。中藥針灸配合治療三日，諸癥消失。

患者平素性情急躁，喜食辛辣，素體陽盛，此次暴怒之后，肝之疏泄失常，氣郁化火，火熱之邪循經上擾，引發諸證。根據肝的病理特點，肝氣、肝陽常有余，又適逢大怒，肝之疏泄無權，肝失舒暢，氣郁化火，“氣有余便是火”，火性上炎是其主要癥狀。火熱之邪循經上擾，肝經開竅于目，火熱上攻于目，則雙目熱腫，赤痛，火性上炎則見頭脹，口唇發熱腫脹；肝經布脅肋，肝氣橫逆，氣血壅滯肝絡，故見胸脅部為聚為痛；肝熱傳膽，膽氣循經上溢，故見口苦而干；熱盛津傷，故見尿赤便秘。治療以龍膽瀉肝湯為主，加入丹皮、青黛清肝瀉火。現代藥理研究證明，龍膽草具有顯著鎮靜、保肝利膽作用[3-5]。兼以生地、當歸養陰血；以防肝經郁熱，耗傷陰血。火郁而發之，故配柴胡、青皮疏理肝氣。期門為足厥陰肝經募穴，與足厥陰肝經之原穴太沖相配，清肝瀉火而為主穴；膽與肝相表里。故輔以膽之滎穴俠溪，合穴陽陵泉，以瀉膽火而利肝氣。瀉中有補，利中有滋，從而使肝得濡潤，肝氣條達，標本兼顧，有利于火熱之邪的清利。方證合契，針刺得法，循經所發諸證相應而愈。

上述三證，證侯表現雖各不相同，但都是以肝之失和、疏泄不利為主要病理過程，臨床上應緊緊抓住調理肝木這一總綱，“綱舉目張”，抓住主要病機，就能在治療過程中得心應手，因勢利導，遣方用藥，揮灑自如，以期達到治愈之目的。

[1] 王斌.柴胡的臨床應用及配伍規律研究[J].時珍國醫國藥，2012，23(1)：225-227.

[2] 李衛民.方劑中熟地黃配伍規律的研究[J].中華中醫藥雜志，2011，17(12)：2810-2812.

[3] 劉靜.龍膽草在方劑中的配伍意義探析[J].中醫研究，2011，24(4)：18-20.

[4] 楊娟英.降脂膠囊質量標準研究[J].陜西中醫，2011，32(6)：747-749.

[5] 劉魁英.龍膽瀉肝湯臨床應用舉隅[J].中國民間療法，2011，19(7)：38-39.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.062

①山東中醫藥大學 山東 濟南 250355

王玲

2012-04-25) (本文編輯：連勝利)