不開胸清除外穿性局限包裹性膿胸23例分析

馮秀嶺 趙瑞銀 杜兵強 張連平

結核性胸膜炎臨床非常常見，部分患者因治療不及時或不正規，可轉為慢性膿胸；或者即使治療很規范，當抗結核療程結束時卻形成一個或數個小的包裹。對這種慢性結核性膿胸，傳統的治療方法是開胸行胸膜剝脫術來清除病灶。但是，這種手術創傷大、出血多，患者不易接受。近幾年來，筆者對胸腔內病灶較小的外穿性結核包裹性膿胸采用術前超聲定位不開胸行病灶清除術，取得了和常規開胸手術治療同樣的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者均為外穿性局限包裹性膿胸，其中男14例，女9例，年齡17~40歲，位于左側胸腔者15例，右側胸腔者8例，其中有5例患者外穿性膿胸同時伴有其他部位單純胸腔內包裹病灶，均為結核性包裹性膿胸；術前抗癆最短6個月，最長1年半；早期臨床表現為大、中等量胸腔積液，抗結核配合反復胸穿后有效，胸水迅速減少最后形成包裹病灶，抗癆無效者16例；就診即表現為外穿性局限性包裹性膿胸，經抗癆治療無明顯變化者7例；均經胸部CT檢查胸腔內包裹病灶的大小一般在3~5 cm，外穿至胸壁軟組織內的病灶均較胸內病灶大(除4例皮膚破潰竇道形成外)；4例患者在當地醫院因僅行胸壁結核病灶清除而導致傷口皮膚破潰竇道形成，其中1例曾做過兩次手術；本組病例全部在口插全麻下行病灶清除，術前均無結核中毒癥狀，肺結核均基本治愈，無其他合并癥。

1.2 手術方法

1.2.1 術前病灶定位 術前均常規行B超或CT定位，了解胸腔內病變部位[1]，確定切口的部位和范圍。以便手術切開即可準確找到胸腔內病變。要注意患者的檢查體位，術中體位與B超或CT定位時的體位一致，外穿病灶處也要定位以明確胸內病灶與胸壁病灶的對應關系。

1.2.2 切口選擇 外穿部位順肋間方向沿包塊切開，4例有竇道形成者行梭形切口，5例另伴其他部位單純胸內包裹病灶者以定位點為中心沿肋間方向另行切口；手術切口一般要稍超過病灶邊緣，以便徹底清除。

1.2.3 病灶清除 首先清除外穿至胸壁的結核病灶，徹底清除膿液、干酪樣壞死組織、纖維瘢痕組織及竇道壁，檢查竇道經肋間向胸內及肋骨后走行的方向，切除對應胸內病灶處的架橋肋骨1~2根，切肋骨時，應先切開骨膜，用肋骨骨膜剝離子剝離骨膜，剪斷肋骨約5~6 cm，以能充分顯露胸內病灶為準[2]。包裹膿胸病變位于剪斷的肋骨下面，用手觸摸時，感覺組織較硬，并結合術前定位情況，確定病變部位后，可試抽取膿液后用尖刀片或電刀切開膿腔，即見膿液或干酪樣壞死組織，用刮匙刮除病變，勿進入胸腔，留下臟層纖維壁，將多余的膿腔壁剪除。過氧化氫溶液、碘伏及生理鹽水沖洗，缺損較大者游離周圍的肌瓣，將游離肌瓣與缺損處臟層胸膜纖維板行縫合填塞，置放引流片，依次嚴密縫合關閉切口，術后傷口加壓包扎4~6周。

2 結果

本組患者均臨床治愈，術后肺膨脹良好，切口均一期愈合；有3例患者游離肌瓣術后皮瓣下局限性積液，此3例患者病灶均位于下胸部，與術后傷口加壓包扎不當有關，及時多次穿刺抽液后愈合；全部患者術后隨訪半年至3年，未見復發。

3 討論

傳統上治療包裹性胸膜炎或膿胸需要開胸行病灶胸膜纖維板剝脫手術，這種手術可以達到徹底切除病變和促進肺不張的目的[3]，但因開胸手術創傷大，出血多，花費多，且術后護理任務重，可能并發術后胸腔感染等，術后恢復時間也較長，對于有些局限性包裹性胸腔積液或膿胸由于對肺組織壓迫不嚴重，沒有損害肺功能，即使開胸手術也只是行病灶切除或清除，因此，開胸勢必增加了對患者的創傷，患者往往不愿接受開胸術。因此，既不進入胸腔又能直接病灶清除將是對這些患者較理想的外科治療方法[4]。筆者在以往開胸行病灶胸膜纖維板剝脫手術的基礎上，相繼開展了不開胸治療局限包裹性胸腔積液(膿)。

該手術方式僅限于局限的膿腫和包裹病灶大小在3~5 cm以內[5]。因為這種方式手術是單純的病灶清除，從某種意義上講和傳統的胸膜剝脫術比較起來，似乎沒有徹底清除病灶(留下了臟層纖維板)。實際上，臟層纖維板經搔刮后，由于其僅是一種纖維瘢痕組織，沒有致病性，因此，這種手術仍是一種徹底的病灶清除術[6]，切除架橋肋骨，創傷小，恢復快，避免開胸術后并發癥，效果滿意，尤其適用于多部位小的胸腔內包裹病灶，無法行多部位開胸手術者。但要把握好手術適應證，對范圍較大的病灶，局部切除三根以上架橋肋骨，才能徹底清除胸腔內病灶者，勢必造成胸壁創傷過大，胸壁缺損軟化，易造成反常呼吸，病灶清除不徹底，塌陷畸形和影響肺功能，因此，仍建議常規開胸手術病灶清除加纖維板剝除。

筆者還發現，外穿性膿胸時對應的胸腔內病灶多較小，胸內病灶術前必須定位，尤其是小病灶。通常胸內病灶部位的胸膜腔已為纖維粘連所封閉，故術中不易進入胸腔，切破正常胸膜及時縫合關閉，切除相應肋骨后尋找病灶先是手指觸摸、穿刺、電刀淺切，看有無膿液和干酪樣壞死組織，清除病灶和增殖的纖維壁至正常組織，但要盡可能多保留正常組織，雙氧水、碘伏、鹽水沖洗后，可涂覆異煙肼、利福平，游離肌瓣與缺損處臟層胸膜行肌瓣下縫合以及錯層嚴密縫合，嚴密縫合后置引流片術后加壓包扎。術后傷口換藥間隔時間要長，發現有皮瓣下積液要及時穿刺抽出。

總之，此種手術方法創傷小，但要根據患者的具體病情、病灶大小和意愿而選擇，對較小的包裹性膿胸，尤其是年齡較大的患者可能是一種較好的手術選擇。

[1]苗宏志.B超引導下動脈鞘留置治療包裹性膿胸的體會(附12例報告)[J].齊齊哈爾醫學院學報，2006，27(15)：1832.

[2]李遂瑩.胸部結核外科學[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：287-291.

[3]趙金樹.慢性結核性膿胸的外科治療18例分析[J].中國誤診學雜志，2006，6(22)：4421-4422.

[4]馬旭晨.豬尾導管介入治療局限性膿胸[J].心肺血管病雜志，2006，25(3)：156-157.

[5]代景生，宋言崢.局限包裹性膿胸手術適應癥的選擇(附21例分析)[J].臨床醫學，2009，29(5):73-74.

[6]李鐵軍，宋言崢，趙愛國，等.小切口清除包裹局限性胸腔積液20例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8(21)：5245-5246.